альтернация зубца T
Периодические изменения зубца T электрокардиограммы
Альтернация зубца T и удлинение интервала QT у мужчины с узкокомплексной тахикардией и диагнозом острого инфаркта миокарда . Введен ибутилид , восстановлен синусовый ритм, но впоследствии развился эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт» , потребовавший проведения кардиоверсии постоянным током для восстановления синусового ритма.

В кардиологии альтернация зубца T ( TWA ) представляет собой периодическое изменение амплитуды или формы зубца T на электрокардиограмме (ЭКГ или ЭКГ) от удара к удару. TWA была впервые описана в 1908 году. В то время можно было обнаружить только большие вариации («макроскопические» TWA). Эти большие TWA были связаны с повышенной восприимчивостью к летальным желудочковым тахикардиям .

Большинство современных ссылок на TWA ссылаются на микровольтную альтернацию зубца T ( MTWA ), неинвазивный тест сердца , который может выявить пациентов, которые подвержены повышенному риску внезапной сердечной смерти . [1] [2] Чаще всего он используется у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (сердечные приступы) или другие повреждения сердца, чтобы определить, подвержены ли они высокому риску развития потенциально смертельной сердечной аритмии . Поэтому тем, кто находится в группе высокого риска, будет полезно установить дефибриллятор , который может остановить аритмию и спасти жизнь пациента.

Тест TWA использует измерение ЭКГ электрической проводимости сердца с помощью электродов, прикрепленных к туловищу. Для проведения в амбулаторных условиях требуется около получаса. Тест проверяет наличие альтернаций реполяризации (альтернаций зубца T), которые представляют собой изменение вектора и амплитуды компонента зубца T ЭКГ. Величина изменения невелика, порядка микровольт, поэтому для обнаружения TWA требуются чувствительные методы цифровой обработки сигнала. См. также статью в wikidoc о TWA.

Микровольтная альтернация зубца T (MTWA)

Микровольтная альтернация зубца T — это вариант альтернации зубца T, который обнаруживает сигналы альтернации зубца T величиной всего в одну миллионную вольта. Микровольтная альтернация зубца T определяется как чередование морфологии зубца T в каждом втором ударе или паттерне AB-AB. Его долгое время связывали с желудочковыми аритмиями и внезапной смертью. Впервые обнаруженные почти столетие назад визуально различимые альтернации были связаны с быстрым началом желудочковых тахиаритмий. [ необходима цитата ]

Историческое развитие

Исследования, проведенные в начале 1980-х годов доктором Ричардом Коэном и его коллегами из Массачусетского технологического института, изучали идею о том, что визуально неразличимые альтернаны могут быть столь же значимыми. Эти усилия установили связь между визуально неразличимыми альтернанами на уровне микровольт и восприимчивостью к аритмиям и показали, что альтернаны являются явлением, зависящим от частоты сердечных сокращений. Кроме того, доктор Джозеф Смит, работая с доктором Коэном, разработал методологию, известную как спектральный метод, который позволил измерять альтернаны на уровне одного микровольта. [ необходима цитата ]

Клиническое значение

Тестирование микровольтной альтернации зубца T действует как стратификационный фактор риска между пациентами, которым требуются имплантируемые сердечные дефибрилляторы (ИКД), и теми, кому они не нужны. [3] Пациенты с отрицательным результатом теста на MTWA с меньшей вероятностью нуждаются в ИКД, чем те, у кого результат теста положительный. В некоторых случаях тест эквивалентен более инвазивному электрофизиологическому (ЭФ) исследованию. [4]

Многочисленные проспективные клинические исследования показывают, что пациенты из широких групп населения, подверженных риску, с отрицательным результатом теста MTWA, вероятно, проживут без желудочковых событий в течение 12–24 месяцев после их первоначального теста MTWA. [ необходима ссылка ]

Результаты MTWA даются как положительные, отрицательные или неопределенные. Те, у кого результаты неопределенные, могут быть протестированы повторно. В противном случае положительные и неопределенные результаты часто объединяются при вынесении клинических суждений о вероятности внезапной сердечной смерти. У пациентов с отрицательным (нормальным) тестом MTWA риск внезапной сердечной смерти очень низок. Было показано, что отрицательная прогностическая ценность тестирования MTWA составляет 98% точности для периодов наблюдения 12–24 месяцев в различных клинических исследованиях. Пациенты с отрицательными результатами должны проходить повторное тестирование каждые 12 месяцев, поскольку сердечная функция может меняться со временем. [4]

Пациентов, у которых результаты теста MTWA положительные или неопределенные на частоту сердечных сокращений или плотную эктопию (ненормальную), следует направить к электрофизиологу для дальнейшего обследования. [ необходима цитата ]

Пациенты, у которых тест неопределенный, должны быть немедленно повторно протестированы. Исследования показывают, что более 50% пациентов, которые изначально тестировались как неопределенные, становятся определенными, если их повторно тестировали в течение того же сеанса. [ необходима цитата ]

В настоящее время FDA одобрило два метода для проведения тестирования MTWA в США, а именно спектральный метод, разработанный Коэном и Смитом в Массачусетском технологическом институте и коммерциализированный Cambridge Heart, и метод модифицированного скользящего среднего (MMA), разработанный Нирингом и Верриером в Гарвардской медицинской школе, Медицинском центре Beth Israel Deaconess, коммерциализированный GE Healthcare. Спектральный метод требует специализированного протокола упражнений и фирменных электродов, а также вымывания бета-адреноблокаторов, чтобы пациент мог достичь целевой частоты сердечных сокращений 105-110 ударов в минуту. Метод MMA использует рутинное, симптоматически ограниченное стресс-тестирование или амбулаторный мониторинг ЭКГ и стандартные электроды и требует сохранения хронических лекарств. Оба метода достигают разрешения в 1 микровольт. Интерпретация результатов теста спектральным методом описана выше. При использовании метода MMA риск определяется пиковым уровнем MTWA с точками отсечения 47 мкВ и 60 мкВ для ненормального и крайне ненормального риска соответственно. Количественная оценка уровней TWA позволяет врачам отслеживать реакцию пациентов на лекарства и сердечную реабилитацию. [ необходима цитата ]

Более 8000 пациентов были включены в исследования спектрального метода, которые предсказывали результаты, включая исследование ALPHA [5] и исследование ABCD. [6] Еще 3145 (28% от общего числа) пациентов были включены в исследования спектрального метода, которые не предсказывали результаты, включая подисследование SCD-HeFT TWA, [7] исследование MASTER, [8] и исследование CARISMA. [9] Более 5000 пациентов были включены в исследования MMA, из которых >3500 — в серию упражнений FINCAVAS. [10] Остальные 1500 пациентов были обследованы во время амбулаторного мониторинга ЭКГ. Все исследования TWA на основе MMA предсказывали результаты. Прямое сравнение методов Spectral и MMA выявило схожие коэффициенты рисков, статистику каппа и площади под характеристической кривой приемник-оператор. [11] В консенсусном руководстве MTWA, составленном 11 экспертами по обоим методам, описаны оба метода, их история и полезность. [12] В настоящее время проводится исследование имплантации ИКД под контролем MTWA, REFINE-ICD (NCT00673842). [13] Тестирование MTWA было рекомендовано для оценки риска желудочковой аритмии Американским колледжем кардиологов, Американской кардиологической ассоциацией и Европейским обществом кардиологов [14], а также CMS в Национальном анализе покрытия имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (CAG-00157N).

Экономика MTWA

Этот тест важен для страховых компаний, поскольку он может потенциально сэкономить тысячи долларов на пациента за счет сокращения имплантации ненужных имплантируемых сердечных дефибрилляторов (ИКД). [15] Использование спектрального метода для измерения микровольтных T-волн Alternans было одобрено для возмещения Medicare, а также крупными страховщиками, такими как Aetna, Cigna и Humana. Спектральный метод был одобрен FDA в 2001 году и одобрен в 2006 году для федерального возмещения Центром по Medicare и Medicaid Services (CMS) (CAG-00293N). Метод MMA получил федеральное одобрение для возмещения местным подрядчикам CMS в 2015 году (CAG-00293R2). Оба метода используют код CPT 93025. [ необходима цитата ]

MTWA и НАСА

В 2004 и 2005 годах исследовательский центр Glenn в NASA и медицинский центр MetroHealth в Кливленде , университет Case Western Reserve объединились для исследования ценности тестирования MTWA для астронавтов как до, так и во время космического полета. Эксперименты проводились как на земле, так и на самолете KC-135 NASA. [16] [17]

Ссылки

  1. ^ Chow T, Saghir S, Bartone C, Goebel M, Schneider J, Booth T, Chan PS (август 2007 г.). «Польза микровольтных альтернаций зубца T при прогнозировании исхода у пациентов с ишемической кардиомиопатией с дефибрилляторами и без них». Am J Cardiol . 100 (4): 598– 604. doi :10.1016/j.amjcard.2007.03.069. PMID  17697813.
  2. ^ Bloomfield DM, Bigger JT, Steinman RC, Namerow PB, Parides MK, Curtis AB, Kaufman ES, Davidenko JM, Shinn TS, Fontaine JM (январь 2006 г.). «Микровольтные альтернации зубца T и риск смерти или устойчивых желудочковых аритмий у пациентов с дисфункцией левого желудочка». J Am Coll Cardiol . 47 (2): 456–63 . doi : 10.1016/j.jacc.2005.11.026 . PMID  16412877.
  3. ^ Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, Booth T, Schloss EJ, Waller T, Chung E, Menon S, Nallamothu BK, Chan PS (январь 2007 г.). «Микровольтная альтернация зубца T идентифицирует пациентов с ишемической кардиомиопатией, которым помогает имплантируемая кардиовертер-дефибрилляторная терапия». J Am Coll Cardiol . 49 (1): 50– 8. doi : 10.1016/j.jacc.2006.06.079 . PMID  17207722.
  4. ^ ab Неинвазивный микровольтный тест альтернаций зубца T для селективного нацеливания ИКД первичной профилактики получает большую поддержку испытаний http://www.medscape.com/viewarticle/547941
  5. ^ Салерно-Уриарте Х.А., Де Феррари ГМ, Клерси С., Педретти РФ, Тритто М., Саллусти Л., Либеро Л., Петтинати Г., Молон Г., Курнис А., Оккетта Е., Моранди Ф., Ферреро П., Аккарди Ф. (ноябрь 2007 г.). «Прогностическое значение альтернаций зубца Т у пациентов с сердечной недостаточностью, обусловленной неишемической кардиомиопатией: результаты исследования АЛЬФА». Дж Ам Колл Кардиол . 50 (19): 1896–904 . doi : 10.1016/j.jacc.2007.09.004 . ПМИД  17980258.
  6. ^ Costantini O, Hohnloser SH, Kirk MM и др. (2009). «Исследование ABCD (альтернации перед кардиовертером-дефибриллятором): стратегии с использованием альтернаций зубца T для повышения эффективности профилактики внезапной сердечной смерти». J Am Coll Cardiol . 53 (6): 471– 9. doi : 10.1016/j.jacc.2008.08.077 . PMID  19195603.
  7. ^ Gold MR, Ip JH, Costantini O и др. (2008). «Роль микровольтных альтернаций зубца T в оценке уязвимости к аритмии среди пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией: основные результаты субисследования альтернаций зубца T при внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности». Circulation . 118 (20): 2022– 8. doi :10.1161/circulationaha.107.748962. PMC 2777708 . PMID  18955671. 
  8. ^ Chow T, Kereiakes DJ, Onufer J, et al. (2008). «Предсказывает ли микровольтное тестирование альтернаций зубца T желудочковые тахиаритмии у пациентов с ишемической кардиомиопатией и профилактическими дефибрилляторами? Испытание MASTER (микровольтное тестирование альтернаций зубца T для стратификации риска у пациентов, перенесших инфаркт миокарда)». J Am Coll Cardiol . 52 (20): 1607– 15. doi : 10.1016/j.jacc.2008.08.018 . PMID  18992649.
  9. ^ Huikuri HV, Raatikainen MJ, Moerch-Joergensen R и др. (2009). «Прогнозирование фатальных или почти фатальных событий сердечной аритмии у пациентов с подавленной функцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда». Eur Heart J . 30 (6): 689–98 . doi :10.1093/eurheartj/ehn537. PMC 2655314 . PMID  19155249. 
  10. ^ Ниеминен Т, Лехтимяки Т, Вийк Дж, Лехтинен Р, Никус К, Кёёби Т, Ниемеля К, Турьянмаа В, Кайзер В, Хухтала Х, Верье Р.Л., Хуйкури Х, Кяхёнен М (октябрь 2007 г.). «Альтернативный зубец Т предсказывает смертность среди населения, проходящего клинически показанный тест с физической нагрузкой». Эур Харт Дж . 28 (19): 2332–7 . doi : 10.1093/eurheartj/ehm271 . ПМИД  17652105.
  11. ^ Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, Mitchell LB, Ramadan D, Aggarwal SG, Noullett C, Van Schaik A, Mitchell RT, Shibata MA, Gulamhussein S, McMeekin J, Tymchak W, Schnell G, Gillis AM, Sheldon RS, Fick GH, Duff HJ (2007). "Исследователи REFINE. Неинвазивная оценка риска на ранних стадиях после инфаркта миокарда в исследовании REFINE". J Am Coll Cardiol . 50 (24): 2275– 84. doi : 10.1016/j.jacc.2007.08.042 . PMID  18068035.
  12. ^ Verrier R. Klingenheben T; Malik M; et al. (2011). «Микровольтные альтернации зубца t: физиологическая основа, методы измерения и клиническая полезность: консенсусное руководство Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии». J Am Coll Cardiol . 58 (13): 1309– 1324. doi : 10.1016/j.jacc.2011.06.029. PMC 4111570. PMID  21920259 . 
  13. ^ Экснер Д. Неинвазивная стратификация риска после инфаркта миокарда: обоснование, текущие доказательства и необходимость в окончательных испытаниях. Can J Cardiol 2009;25 Suppl A:21A–7A.
  14. ^ Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M и др. (2006). «Руководство ACC/AHA/ESC 2006 по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти: отчет Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации и Комитета Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (Письменный комитет по разработке рекомендаций по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти)». J Am Coll Cardiol . 48 (5): e247–346. doi : 10.1016/j.jacc.2006.07.010 . PMID  16949478.
  15. ^ Bloomfield Daniel M.; Steinman Richard C.; Namerow Pearila B.; Parides Michael; Davidenko Jorge; Kaufman Elizabeth S.; Shinn Timothy; Curtis Anne; Fontaine John; Holmes Douglas; Russo Andrea; Tang Chuen; Bigger J. Thomas (2004). «Микровольтная T-волна чередования различает пациентов, которые, вероятно, и пациентов, которые, вероятно, не получат пользу от имплантированной кардиодефибрилляторной терапии: решение головоломки многоцентрового испытания автоматической имплантации дефибриллятора (MADIT) II». Циркуляция . 110 (14): 1885–89 . doi : 10.1161/01.cir.0000143160.14610.53 . PMID  15451804.
  16. ^ «NASA объединяется с MetroHealth для выявления сердечных аритмий у астронавтов», Space Daily/Space Medicine, Кливленд, Огайо, 2 ноября 2004 г. http://www.spacedaily.com/news/spacemedicine-04zzt.html
  17. ^ «Мониторинг сердца астронавта», Popular Mechanics, апрель 2005 г. http://www.popularmechanics.com/science/health_medicine/1538437.html
  • Интервью Medscape Интервью с доктором Экснером после публикации статьи REFINE
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=T_wave_alternans&oldid=1243262477"