Королевская комиссия по расследованию системы крови в Канаде

Часть серии статей о
Здравоохранение в Канаде
Министерство здравоохранения Канады Министр здравоохранения Закон Канады о здравоохранении Медикэр Передача здоровья Незастрахованные льготы Закон о контролируемых наркотиках и веществах
История медицины Врачи Сестринское дело Отец Medicare Сравнение с США индийские больницы Закон о страховании больниц и диагностических услугах
Темы Аборт Инвалидность Политика в отношении наркотиков Эвтаназия Беженцы ВИЧ/СПИД Убийство Самоубийство курение Ожирение
Канадский портал
в т е

Катастрофа с зараженной кровью или скандал с зараженной кровью — канадский кризис общественного здравоохранения в 1980-х годах, в ходе которого тысячи людей подверглись воздействию ВИЧ и гепатита С через зараженные продукты крови . Стало очевидно, что недостаточно проверенная кровь, часто поступающая от групп высокого риска, попадала в систему через переливание крови . ^{[1] [2]} В настоящее время это считается крупнейшей единичной (предотвратимой) катастрофой общественного здравоохранения в истории Канады. ^[3]

Комиссия по расследованию системы крови в Канаде , более известная как Комиссия Кревера или Расследование Кревера , была королевской комиссией по расследованию скандала с зараженной кровью, расследующей, как Канадский Красный Крест и провинциальное и федеральное правительства допустили попадание зараженной крови в систему здравоохранения . ^[1]

Комиссия Кревера , созданная канадским правительством в октябре 1993 года и возглавляемая судьей Хорасом Кревером ^[4], является одним из самых громких публичных расследований в истории Канады и, как считается, выносит скандал на общественное обозрение. ^{[2] [5] [6]}

Более 30 000 канадцев были инфицированы гепатитом С в период с 1980 по 1990 год, и приблизительно 2 000 канадцев были инфицированы ВИЧ в период с 1980 по 1985 год. ^{[6] [7]} Около 8 000 из тех, кому перелили испорченную кровь, умерли или, как ожидается, умрут в результате. ^{[7] [3]} Некоторые продукты крови также были отправлены за границу, заразив людей в Японии , Германии и Великобритании . ^[8]

С 1940-х годов за снабжение кровью в Канаде в основном отвечало Канадское общество Красного Креста . Эта независимая благотворительная организация поставляла донорскую кровь в больницы или, если срок годности крови истек, передавала ее в Connaught Laboratories , крупнейшего производителя продуктов крови в Канаде. Изначально Connaught была некоммерческой компанией, управляемой Университетом Торонто ; к 1980-м годам она была продана в частный сектор. Канадский Красный Крест устанавливал стандарты охраны здоровья и безопасности при сборе, тестировании, хранении и распределении крови и ее компонентов до 1989 года. ^[9]

В 1981 году министрами здравоохранения провинций был создан Канадский комитет по крови, который финансировал службу переливания крови Красного Креста. ^[9]

В 1984 году некоторые крупные банки крови в Соединенных Штатах начали использовать новый тест, называемый суррогатным тестированием, для проверки крови на гепатит B , индикатор ВИЧ. Однако Канадский Красный Крест не последовал этому примеру. Только в 1985 году Красный Крест начал проверять и тестировать донорскую кровь на ВИЧ; тем временем в кровеносную систему проник другой вирус: гепатит C. [ ^6]

В ноябре 1985 года Канадское общество Красного Креста начало проверять всю донорскую кровь на наличие антител, связанных с ВИЧ . В 1986 и 1987 годах, хотя концентрат фактора VIII был подвергнут термической обработке для уничтожения ВИЧ, обработка оказалась ошибочной, и семеро детей были инфицированы. Канадское общество гемофилии потребовало изъять продукт, но Красный Крест отказался. ^[10] Согласно одной из оценок, около 133 случаев передачи ВИЧ через продукты крови имели место в период с марта по ноябрь 1985 года. ^[1] Более того, тест для проверки крови на гепатит С был доступен в 1986 году, но Красный Крест начал использовать его на донорской крови только в 1990 году. ^[1] По состоянию на декабрь 1989 года было известно, что около 1250 канадцев, многие из которых были гемофиликами, заразились ВИЧ через продукты крови. ^[1]

После того, как масштабы заражения в результате трагедии стали известны, Красный Крест не смог отследить тех, кому перелили зараженную кровь, чтобы они могли получить лечение и избежать передачи вирусов другим. ^[7]

В ноябре 1992 года парламентский комитет , называемый Подкомитетом по вопросам здравоохранения Палаты общин, начал изучать скандал с зараженной кровью. В мае 1993 года, заслушав более 30 свидетелей, Комитет рекомендовал провести полномасштабное расследование. ^[11] Аналогичным образом, 16 сентября 1993 года федеральные, провинциальные и территориальные министры здравоохранения, за исключением министра здравоохранения Квебека , рекомендовали провести публичное расследование. ^[12] В том же месяце правительство Канады объявило о полномасштабном расследовании кризиса с зараженной кровью стоимостью 2,5 млн канадских долларов . ^{[1] [11]}

4 октября 1993 года был издан указ Совета PC 1993-1879, а 27 октября была создана Комиссия по расследованию системы крови в Канаде, назначившая судью Хораса Кревера председателем. ^[12]

Целью расследования было «рассмотреть и предоставить отчет о полномочиях, организации, управлении, операциях, финансировании и регулировании всех видов деятельности системы крови в Канаде, включая события, связанные с загрязнением системы крови в Канаде в начале 1980-х годов». Это должно было быть достигнуто путем изучения «организации и эффективности прошлых и нынешних систем, предназначенных для поставок крови и продуктов крови в Канаде; ролей, взглядов и идей соответствующих заинтересованных групп; а также структур и опыта других стран, особенно тех, которые имеют сопоставимые федеральные системы». ^{[11] [12]}

Комиссия в конечном итоге будет вести различные ожесточенные юридические баталии с федеральным правительством, в основном за право публично называть тех, кто не справился со своими обязанностями. В ходе этого процесса Комиссия переопределила роль публичных расследований в Канаде. ^[7]

Предварительные и публичные слушания по расследованию заняли более 2 лет. Комиссия заслушала 474 человека и 89 письменных заявлений.

Организационные слушания состоялись в Оттаве, Онтарио , 22 и 23 ноября 1993 года. На этих слушаниях следующие стороны получили право голоса: ^{[12] : 6}

• Красный Крест ;
• Канадское агентство крови;
• правительства Канады, девяти провинций и территорий;
• Лаборатории Коннота ;
• Miles Canada Inc. (позже Bayer Inc. ); и
• девять организаций, включая Канадское общество гемофилии и Канадское общество борьбы со СПИДом , которые представляли интересы лиц, инфицированных ВИЧ или гепатитом С через кровь, компоненты крови или продукты крови, а также других лиц, заинтересованных в загрязнении запасов крови в 1980-х годах.

Первая фаза публичных слушаний проводилась с февраля по декабрь 1994 года в каждой провинции, за исключением острова Принца Эдуарда , показания по которому были заслушаны в Галифаксе, Новая Шотландия . Помимо инфицированных лиц или членов их семей, на этой фазе давали показания сотрудники местных центров крови Красного Креста, должностные лица провинциального правительства, представители общественности и организаций, связанных со СПИДом; в общей сложности на первой фазе публичных слушаний дали показания 315 свидетелей. ^{[12] : 7}

Вторая фаза публичных слушаний затронула более широкие национальные проблемы, касающиеся исторических действий и отношений участников канадской системы крови. Эти слушания проходили в Торонто, Онтарио , с марта по ноябрь 1995 года, что составляет более 100 дней слушаний с 84 свидетелями, давшими показания в общей сложности. ^{[12] : 7}

Третий этап публичных слушаний был посвящен организации системы крови на тот момент. На этом этапе, который проходил в Торонто в ноябре и декабре 1995 года, были проведены круглые столы по вопросам, влияющим на систему крови; были проведены тематические исследования в сотрудничестве с основными организациями системы ( Канадское общество Красного Креста , Канадское агентство крови, правительство Канады, Канадское общество гемофилии и Ассоциация директоров клиник гемофилии Канады) для изучения того, какие изменения были внесены в их процессы принятия решений с 1980-х годов; и были сделаны презентации основными организациями относительно текущей системы крови. ^{[12] : 7}

В 1989 году правительство Канады предоставило 120 000 канадских долларов в качестве « гуманитарной помощи » жертвам испорченной крови в обмен на гарантию того, что они не подадут в суд. В 1993 году провинции расширили план компенсаций, предложив 30 000 долларов в год всем тем, кто заразился вирусом СПИДа через кровь. ^[7]

В апреле 1996 года провинциальные и федеральные министры здравоохранения встретились, чтобы начать реформу канадской системы крови, согласившись с тем, что необходима безопасная, интегрированная, подотчетная и прозрачная национальная система крови. ^[1]

Комиссия Кревера представила свой доклад в Палате общин 26 ноября 1997 года. По ее оценкам, 85% из 30 000 случаев заражения гепатитом С в результате переливания крови в период с 1986 по 1990 год можно было бы предотвратить. ^[6] Кревер пришел к выводу, что канадское правительство не приняло мер предосторожности по скринингу и тестированию для защиты запасов крови в Канаде. Расследование также выявило попытки сокращения расходов, которые благоприятствовали коммерческим схемам платной плазмы ; сокрытия; и широко распространенное политическое вмешательство; а также небрежный импорт крови, собранной у американских доноров с высоким риском. ^[3]

В отчете предлагается, чтобы канадская система крови управлялась пятью принципами: ^[1]

• кровь — это общественный ресурс;
• никто не должен получать плату за сдачу крови или плазмы ;
• Канада должна собрать достаточно крови и компонентов для удовлетворения собственных потребностей;
• граждане должны иметь свободный и всеобщий доступ к компонентам и продуктам крови ; и
• Безопасность запасов крови имеет первостепенное значение.

Новая система, Канадская служба крови , начала свою деятельность в сентябре 1998 года, заменив Канадское агентство крови (ранее Канадскую комиссию по крови), которое было расформировано в результате расследования. Однако провинция Квебек не согласилась стать частью национальной системы крови. Вместо этого она создала собственную параллельную провинциальную службу, Héma-Québec . Оба агентства будут работать на расстоянии вытянутой руки от федерального правительства. ^[1]

В отчете также содержались рекомендации относительно компенсации без вины для лиц, получивших зараженную кровь. ^[1] 27 марта 1998 года министр здравоохранения Аллан Рок провел пресс-конференцию, чтобы опубликовать подробности о компенсационном пакете федерального правительства, предлагающем компенсацию только жертвам, которые были инфицированы в период с 1986 по 1990 год. ^[6]

Последствия скандала также привели к реструктуризации Бюро биологических препаратов, подразделения Министерства здравоохранения Канады , которое отвечало за контроль безопасности крови. ^[7]

В апреле 2001 года Верховный суд Канады признал Канадский Красный Крест виновным в халатности , выразившейся в неэффективной проверке доноров крови на предмет наличия ВИЧ-инфекции. ^[13]

Менее чем через месяц после публикации отчета Кревера Королевская канадская конная полиция начала пятилетнее расследование катастрофы с зараженной кровью. В 2002 году Королевская канадская конная полиция выдвинула в общей сложности 32 обвинения против двух высокопоставленных чиновников Министерства здравоохранения Канады , руководителя программы крови Красного Креста и вице-президента Armour Pharmaceutical, компании из Нью-Джерси, которая производит концентрат фактора VIII для использования гемофиликами . Сама компания также была обвинена, как и Канадское общество Красного Креста . ^[10]

30 мая 2005 года Красный Крест признал себя виновным в нарушении Закона о регулировании пищевых продуктов и лекарственных препаратов путем распространения фальсифицированного или зараженного препарата. Он был оштрафован на 5000 долларов, что было максимальным наказанием за правонарушение в соответствии с Законом. Уголовные обвинения были сняты. ^[10]

25 июля 2006 года правительство Канады объявило о выплате компенсационного пакета в размере около 1 миллиарда долларов США 5500 людям — «забытым жертвам», которые заразились гепатитом С до 1 января 1986 года и после 1 июля 1990 года. ^{[6] [14]}

Кризис и последовавший за ним скандал привели к судебным искам на сумму около 10 миллиардов долларов. ^[7]

• «Невыразимое» — 8-серийный драматический сериал телеканала CBC о скандале с зараженной кровью.
• Зараженные гемофилией продукты крови
• Скандал с Health Management Associates
• Фактор 8: Кровавый скандал в тюрьме Арканзаса
• Скандал с зараженной кровью в Соединенном Королевстве

• Парсон, Вик . 1995. Дурная кровь: трагедия канадского скандала с нечистой кровью . Lester Publishing.
• —— 2019. Bad Blood: The Unspeakable Truth . Optimum Publishing. ISBN 9780888902924.
• Пикар, Андре (1995). Дар смерти: противостояние канадской трагедии с испорченной кровью . Торонто: HarperCollins. ISBN 0-00-255415-1.

• Заключительный отчет комиссии
• Канадские службы крови FAQ Архивировано 25.02.2006 на Wayback Machine
• Диссертация на тему «Управление системой крови в Канаде»
• CBC Digital Archives - Канадская катастрофа с зараженной кровью