Было предложено объединить метаболическую теорию рака с этой статьей. ( Обсудить ) Предлагается с января 2025 года. |
Рак вызывается генетическими изменениями , ведущими к неконтролируемому росту клеток и образованию опухолей . Основной причиной спорадических (не семейных) видов рака является повреждение ДНК и геномная нестабильность . [1] [2] Меньшая часть видов рака возникает из-за унаследованных генетических мутаций. [3] Большинство видов рака связаны с воздействием окружающей среды, образа жизни или поведения. [4] Рак, как правило, не заразен для людей, хотя его могут вызывать онковирусы и раковые бактерии . Термин « окружающая среда », используемый исследователями рака, относится ко всему, что находится вне тела и взаимодействует с людьми. [5] Окружающая среда не ограничивается биофизической средой (например, воздействием таких факторов, как загрязнение воздуха или солнечный свет), но также включает в себя факторы образа жизни и поведения. [6]
Более трети случаев смерти от рака во всем мире (и около 75–80% в Соединенных Штатах) можно было бы потенциально избежать, уменьшив воздействие известных факторов. [7] [8] К распространенным факторам окружающей среды, способствующим смерти от рака, относятся воздействие различных химических и физических агентов ( употребление табака является причиной 25–30% случаев смерти от рака), загрязняющих веществ окружающей среды , диеты и ожирения (30–35%), инфекций (15–20%) и радиации (как ионизирующей, так и неионизирующей, до 10%). [9] Эти факторы действуют, по крайней мере частично, изменяя функцию генов в клетках. [10] Обычно требуется много таких генетических изменений, прежде чем разовьется рак. [10] Старение неоднократно и последовательно рассматривалось как важный аспект, который следует учитывать при оценке факторов риска развития определенных видов рака. Многие молекулярные и клеточные изменения, связанные с развитием рака, накапливаются в процессе старения и в конечном итоге проявляются в виде рака. [11]
Хотя существует более 50 идентифицируемых наследственных форм рака, менее 0,3% населения являются носителями генетической мутации, связанной с раком, и они составляют менее 3–10% всех случаев рака. [3] Подавляющее большинство видов рака являются ненаследственными («спорадические виды рака»). Наследственные виды рака в первую очередь вызваны наследственным генетическим дефектом. Синдром рака или семейный раковый синдром — это генетическое заболевание, при котором наследственные генетические мутации в одном или нескольких генах предрасполагают пораженных людей к развитию рака и могут также вызывать раннее начало этих видов рака. Хотя раковые синдромы демонстрируют повышенный риск рака, риск варьируется. Для некоторых из этих заболеваний рак не является основным признаком и является редким последствием.
Многие случаи ракового синдрома вызваны мутациями в генах-супрессорах опухолей , которые регулируют рост клеток. Другие распространенные мутации изменяют функцию генов репарации ДНК , онкогенов и генов, участвующих в образовании кровеносных сосудов . [12] Определенные наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2 с более чем 75% риском рака молочной железы и рака яичников . [3] Некоторые из наследственных генетических нарушений, которые могут вызвать колоректальный рак, включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак толстой кишки ; однако они составляют менее 5% случаев рака толстой кишки. [13] Во многих случаях генетическое тестирование может быть использовано для выявления мутировавших генов или хромосом, которые передаются из поколения в поколение.
Определенные вещества, известные как канцерогены , связаны с определенными типами рака. Распространенными примерами нерадиоактивных канцерогенов являются вдыхаемый асбест, некоторые диоксины и табачный дым. Хотя общественность обычно связывает канцерогенность с синтетическими химикатами, она с равной вероятностью может возникнуть как в природных, так и в синтетических веществах. [14] По оценкам, около 20 000 случаев смерти от рака и 40 000 новых случаев рака каждый год в США связаны с профессией. [15] Ежегодно по меньшей мере 200 000 человек во всем мире умирают от рака, связанного с их рабочим местом. [16] Миллионы рабочих подвергаются риску развития рака, такого как рак легких и мезотелиома, из-за вдыхания волокон асбеста и табачного дыма или лейкемии из-за воздействия бензола на своих рабочих местах. [16] Считается, что рак, связанный с профессией, составляет от 2 до 20 % всех случаев. [17] Большинство случаев смерти от рака, вызванных профессиональными факторами риска, происходит в развитых странах. [16] Стресс на работе, по-видимому, не является значимым фактором, по крайней мере, при раке легких, толстой кишки, груди и простаты. [18] Участие в операции Ranchhand во Вьетнаме во время войны во Вьетнаме или проживание рядом с полем для гольфа или на ферме может увеличить риск неходжкинской лимфомы из-за воздействия химического вещества 2,4-D. Когда 2,4-D смешивается с другим химическим пестицидом или гербицидом, 2,4-T, в соотношении 50:50, они известны как Agent Orange.
Курение табака связано со многими формами рака [20] и является причиной 80% случаев рака легких . [21] Десятилетия исследований продемонстрировали связь между употреблением табака и раком легких, гортани, головы, шеи, желудка, мочевого пузыря, почек, пищевода и поджелудочной железы. [22] Существуют некоторые данные, указывающие на небольшое повышение риска развития миелоидного лейкоза, плоскоклеточного синоназального рака, рака печени, колоректального рака, рака желчного пузыря, надпочечников, тонкого кишечника и различных видов детского рака. [22] Было выявлено семь токсичных веществ в сигаретном дыме, которые наиболее связаны с канцерогенезом дыхательных путей . [23] Механизм действия двух из них, акрилонитрила и акролеина , по-видимому, включает окислительный стресс и окислительное повреждение ДНК. [24] [25] Другие пять токсичных веществ, ацетальдегид, кадмий, оксид этилена, формальдегид и изопрен, действуют через различные механизмы, включая прямое взаимодействие с ДНК. Табачный дым содержит более пятидесяти известных канцерогенов, включая нитрозамины и полициклические ароматические углеводороды . [26] Табак является причиной примерно одной трети всех случаев смерти от рака в развитых странах, [20] и примерно одной пятой во всем мире. [26] Показатели смертности от рака легких в Соединенных Штатах отражают закономерности курения: рост курения сопровождается резким ростом показателей смертности от рака легких, а в последнее время снижение показателей курения с 1950-х годов сопровождается снижением показателей смертности от рака легких у мужчин с 1990 года. [27] [28] Однако число курильщиков во всем мире все еще растет, что приводит к тому, что некоторые организации описывают как табачную эпидемию . [29]
Электронные сигареты или электронные сигареты — это портативные электронные устройства, которые имитируют ощущения от курения табака. Ежедневное длительное использование электронных сигарет высокого напряжения (5,0 В) может генерировать формальдегид -образующие химикаты в большем количестве, чем курение, что было определено как пожизненный риск рака примерно в 5–15 раз выше, чем курение. [30] Однако общая безопасность и долгосрочные последствия для здоровья электронных сигарет все еще неопределенны. [31]
Некоторые вещества вызывают рак в первую очередь за счет своего физического, а не химического воздействия на клетки. [32] Ярким примером этого является длительное воздействие асбеста, природных минеральных волокон, которые являются основной причиной мезотелиомы, которая является раком серозной оболочки , обычно серозной оболочки, окружающей легкие. [32] Другие вещества в этой категории, включая как природные, так и синтетические асбестоподобные волокна, такие как волластонит , аттапульгит , стекловата и минеральная вата , как полагают, оказывают схожее воздействие. [32] Неволокнистые твердые частицы, которые вызывают рак, включают порошкообразные металлические кобальт и никель , а также кристаллический кремний ( кварц , кристобалит и тридимит ). [32] Обычно физические канцерогены должны попасть внутрь организма (например, через вдыхание крошечных частиц) и требуют многолетнего воздействия, чтобы развить рак. [32] Обычные профессиональные канцерогены включают: [33]
Множество различных факторов образа жизни способствуют повышению риска рака. Вместе диета и ожирение связаны примерно с 30–35% случаев смерти от рака. [9] [34] Диетические рекомендации по профилактике рака обычно включают акцент на овощах, фруктах, цельном зерне и рыбе, а также отказ от обработанного мяса, красного мяса, животных жиров и рафинированных углеводов. [35] Доказательства в поддержку этих изменений в питании не являются окончательными. [36]
Алкоголь является примером химического канцерогена. Всемирная организация здравоохранения классифицировала алкоголь как канцероген группы 1. [37] В Западной Европе 10% случаев рака у мужчин и 3% случаев рака у женщин связаны с алкоголем. [38] Во всем мире 3,6% всех случаев рака и 3,5% случаев смерти от рака связаны с алкоголем. [39] В частности, было показано, что употребление алкоголя увеличивает риск развития рака полости рта, пищевода, глотки, гортани, желудка, печени, яичников и толстой кишки. [40] Основной механизм развития рака включает повышенное воздействие ацетальдегида , канцерогена и продукта распада этанола. [41] Ацетальдегид вызывает межцепочечные сшивки ДНК, форму повреждения ДНК. Их можно восстановить с помощью неточного пути репарации ДНК, связанного с репликацией. [42] Этот путь репарации приводит к увеличению частоты мутаций и изменению спектра мутаций. [42] Были предложены и другие механизмы, включая дефицит питательных веществ , связанный с алкоголем , изменения в метилировании ДНК и индукцию окислительного стресса в тканях. [43]
Некоторые конкретные продукты питания были связаны с определенными видами рака. Исследования показали, что люди, которые едят красное или обработанное мясо, имеют более высокий риск развития рака груди, рака простаты и рака поджелудочной железы . [44] Это может быть частично объяснено наличием канцерогенов в пище, приготовленной при высоких температурах. [45] Несколько факторов риска развития колоректального рака включают высокое потребление жира, алкоголя , красного и обработанного мяса, ожирение и отсутствие физических упражнений. [46] Диета с высоким содержанием соли связана с раком желудка . Афлатоксин B1 , часто встречающийся в пищевых продуктах, связан с раком печени. Было показано, что жевание орехов бетеля вызывает рак полости рта. [47]
Связь между диетой и развитием определенных видов рака может частично объяснить различия в заболеваемости раком в разных странах. Например, рак желудка чаще встречается в Японии из-за частоты диет с высоким содержанием соли, а рак толстой кишки чаще встречается в Соединенных Штатах из-за повышенного потребления обработанного и красного мяса. [48] Сообщества иммигрантов, как правило, развивают профиль риска рака своей новой страны, часто в течение одного-двух поколений, что предполагает существенную связь между диетой и раком. [49] [50]
Когда дезоксихолат добавляли в пищу мышей так, чтобы их фекалии содержали дезоксихолат примерно на том же уровне, что и фекалии людей, потребляющих пищу с высоким содержанием жиров, у 45–56 % мышей в течение следующих 10 месяцев развился рак толстой кишки, в то время как ни у одной из мышей, потреблявших пищу без дезоксихолата, рак не развился. [51] [52] Недавнее перспективное исследование на людях, изучающее связь между микробными метаболитами и раком, обнаружило сильную корреляцию между циркулирующим дезоксихолатом, а также другими специфическими желчными кислотами и риском колоректального рака у женщин. [53]
В Соединенных Штатах избыточный вес тела связан с развитием многих видов рака и является фактором 14–20% всех случаев смерти от рака. [34] Ежегодно около 85 000 новых диагнозов рака в Соединенных Штатах связаны с ожирением. [54] У людей, перенесших бариатрическую операцию для снижения веса, снизилась заболеваемость раком и смертность от него. [54]
Существует связь между ожирением и раком толстой кишки, раком груди в постменопаузе, раком эндометрия, раком почки и раком пищевода. [54] Ожирение также связано с развитием рака печени. [55] Современное понимание механизма развития рака при ожирении связано с аномальными уровнями метаболических белков (включая инсулиноподобные факторы роста) и половых гормонов ( эстрогены , андрогены и прогестагены ). [54] Жировая ткань также создает воспалительную среду, которая может способствовать развитию рака. [56] Нарушение регуляции жировой ткани может привести к окислительному стрессу, ведущему к окислительному повреждению ДНК и генетической нестабильности, связанной с раком. [57]
Считается, что физическая неактивность повышает риск рака не только из-за влияния на массу тела, но и из-за негативного воздействия на иммунную и эндокринную системы . [34] Более половины эффекта от диеты обусловлено перееданием, а не недостатком здоровой пищи. [54]
Некоторые гормоны играют роль в развитии рака, способствуя пролиферации клеток . [58] Инсулиноподобные факторы роста и их связывающие белки играют ключевую роль в росте, дифференциации и апоптозе раковых клеток , что предполагает их возможное участие в канцерогенезе. [59]
Гормоны являются важными агентами в раковых заболеваниях, связанных с полом, таких как рак груди, эндометрия, простаты, яичников и яичек, а также рак щитовидной железы и рак костей . [58] Например, дочери женщин, у которых есть рак груди, имеют значительно более высокий уровень эстрогена и прогестерона, чем дочери женщин без рака груди. Эти более высокие уровни гормонов могут объяснить, почему у этих женщин более высокий риск рака груди, даже при отсутствии гена рака груди. [58] Аналогично, мужчины африканского происхождения имеют значительно более высокий уровень тестостерона , чем мужчины европейского происхождения, и имеют соответственно гораздо более высокий уровень рака простаты . [58] Мужчины азиатского происхождения, с самым низким уровнем активирующего тестостерон андростандиол глюкуронида , имеют самый низкий уровень рака простаты. [58]
Другие факторы также имеют значение: у людей с ожирением более высокий уровень некоторых гормонов, связанных с раком, и более высокая частота этих видов рака. [58] Женщины, которые принимают заместительную гормональную терапию, имеют более высокий риск развития рака, связанного с этими гормонами. [58] С другой стороны, люди, которые занимаются спортом гораздо больше среднего, имеют более низкий уровень этих гормонов и более низкий риск рака. [58] Остеосаркома может быть вызвана гормонами роста . [58]
Некоторые методы лечения и профилактики используют эту причину, искусственно снижая уровень гормонов и, таким образом, препятствуя развитию гормоночувствительных видов рака. Поскольку стероидные гормоны являются мощными драйверами экспрессии генов в определенных раковых клетках, изменение уровня или активности определенных гормонов может привести к прекращению роста определенных видов рака или даже к гибели клеток. [58] Возможно, наиболее известным примером гормональной терапии в онкологии является использование селективного модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена для лечения рака молочной железы. Другой класс гормональных препаратов, ингибиторы ароматазы , в настоящее время играют все более важную роль в лечении рака молочной железы.
Во всем мире около 18% случаев рака связаны с инфекционными заболеваниями . [9] [60] Эта доля варьируется в разных регионах мира от 25% в Африке до менее 10% в развитых странах. [9] Вирусы являются обычными инфекционными агентами, вызывающими рак, но бактерии и паразиты также вносят свой вклад. Инфекционные организмы, которые повышают риск рака, часто являются источником повреждения ДНК или геномной нестабильности.
Вирусная инфекция является основным фактором риска развития рака шейки матки и печени. [61] Вирус, который может вызвать рак, называется онковирусом . К ним относятся вирус папилломы человека ( карцинома шейки матки ), вирус Эпштейна-Барр ( В-клеточное лимфопролиферативное заболевание и карцинома носоглотки ), вирус герпеса саркомы Капоши ( саркома Капоши и первичные выпотные лимфомы ), вирусы гепатита В и гепатита С ( гепатоцеллюлярная карцинома ) и вирус лейкемии Т-клеток человека-1 (Т-клеточные лейкемии).
В развитых странах Запада наиболее распространенными онковирусами являются вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус гепатита В (ВГВ) и вирус гепатита С (ВГС). [62] В Соединенных Штатах ВПЧ вызывает большинство случаев рака шейки матки, а также некоторые виды рака влагалища, вульвы, полового члена, ануса, прямой кишки, горла, языка и миндалин. [63] Среди вирусов ВПЧ высокого риска онкопротеины ВПЧ E6 и E7 инактивируют гены-супрессоры опухолей при заражении клеток. Кроме того, онкопротеины независимо друг от друга вызывают геномную нестабильность в нормальных клетках человека, что приводит к повышенному риску развития рака. [64] У людей с хронической инфекцией вируса гепатита В более чем в 200 раз выше вероятность развития рака печени, чем у неинфицированных людей. [65] Цирроз печени , вызванный хроническим вирусным гепатитом или чрезмерным употреблением алкоголя, независимо связан с развитием рака печени, но сочетание цирроза и вирусного гепатита представляет самый высокий риск развития рака печени. [65]
Некоторые бактериальные инфекции также увеличивают риск рака, как это было показано при раке желудка, вызванном Helicobacter pylori . [66] Механизм, посредством которого H. pylori вызывает рак, может включать хроническое воспаление или прямое действие некоторых факторов вирулентности бактерий . [67] Паразитарные инфекции, тесно связанные с раком, включают Schistosoma haematobium ( плоскоклеточный рак мочевого пузыря ) и печеночных сосальщиков , Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis ( холангиокарцинома ). [68] Воспаление, вызванное яйцами червя, по-видимому, является механизмом, вызывающим рак. Некоторые паразитарные инфекции также могут увеличивать присутствие канцерогенных соединений в организме, что приводит к развитию рака. [69] Туберкулезная инфекция, вызываемая микобактерией M. tuberculosis , также связана с развитием рака легких. [70]
Существуют доказательства того, что воспаление само по себе играет важную роль в развитии и прогрессировании рака. [71] Хроническое воспаление может со временем приводить к повреждению ДНК и накоплению случайных генетических изменений в раковых клетках. [72] Воспаление может способствовать пролиферации, выживанию, ангиогенезу и миграции раковых клеток, влияя на микросреду опухоли . [73] Люди с воспалительными заболеваниями кишечника подвержены повышенному риску развития колоректального рака. [13]
До 10% инвазивных видов рака связаны с воздействием радиации, включая как неионизирующее излучение, так и ионизирующее излучение . [9] В отличие от химических или физических триггеров рака, ионизирующее излучение поражает молекулы внутри клеток случайным образом. Если оно попадает в хромосому , оно может сломать хромосому, привести к аномальному количеству хромосом , инактивировать один или несколько генов в той части хромосомы, в которую оно попало, удалить части последовательности ДНК, вызвать транслокации хромосом или вызвать другие типы хромосомных аномалий . [74] Серьезное повреждение обычно приводит к гибели клетки, но меньшее повреждение может оставить стабильную, частично функциональную клетку, которая может быть способна размножаться и развиваться в рак, особенно если гены-супрессоры опухолей были повреждены излучением. [74] По-видимому, в создании рака с помощью ионизирующего излучения участвуют три независимых этапа: морфологические изменения клетки, приобретение клеточного бессмертия (потеря нормальных, ограничивающих жизнь клеточных регуляторных процессов) и адаптации, которые способствуют образованию опухоли. [74] Даже если частица излучения не попадает в ДНК напрямую, она вызывает реакции клеток, которые косвенно увеличивают вероятность мутаций. [74]
Не все типы электромагнитного излучения являются канцерогенными. Низкоэнергетические волны электромагнитного спектра, включая радиоволны, микроволны, инфракрасное излучение и видимый свет, считаются неканцерогенными, поскольку у них недостаточно энергии для разрыва химических связей . Неионизирующее радиочастотное излучение от мобильных телефонов , передачи электроэнергии и других подобных источников было описано Международным агентством по изучению рака Всемирной организации здравоохранения как возможное канцерогенное вещество . [75] [76] Однако исследования не обнаружили последовательной связи между излучением мобильных телефонов и риском рака. [77]
Высокоэнергетическое излучение, включая ультрафиолетовое излучение (присутствующее в солнечном свете), рентгеновские лучи и гамма-излучение , как правило, является канцерогенным, если получено в достаточных дозах. Длительное воздействие ультрафиолетового излучения солнца может привести к меланоме и другим злокачественным новообразованиям кожи. [78] Подавляющее большинство неинвазивных видов рака — это немеланомные виды рака кожи, вызванные неионизирующим ультрафиолетовым излучением. Ясные доказательства устанавливают , что ультрафиолетовое излучение, особенно неионизирующее средневолновое УФ-излучение В , является причиной большинства немеланомных видов рака кожи, которые являются наиболее распространенными формами рака в мире. [78]
Источники ионизирующего излучения включают в себя медицинскую визуализацию и газ радон . Ионизирующее излучение не является особенно сильным мутагеном. [74] Медицинское использование ионизирующего излучения является растущим источником рака, вызванного излучением. Ионизирующее излучение может использоваться для лечения других видов рака, но в некоторых случаях это может вызвать вторую форму рака. [74] Радиация может вызывать рак в большинстве частей тела, у всех животных и в любом возрасте, хотя радиационно-индуцированные солидные опухоли обычно требуют 10–15 лет и могут занять до 40 лет, чтобы стать клинически проявленными, а радиационно-индуцированные лейкемии обычно требуют 2–10 лет, чтобы проявиться. [74] Радиационно-индуцированные менингиомы являются редким осложнением краниального облучения. [79] Некоторые люди, например, с синдромом невоидной базальноклеточной карциномы или ретинобластомой , более восприимчивы, чем в среднем, к развитию рака из-за воздействия излучения. [74] Дети и подростки в два раза чаще подвержены развитию лейкемии, вызванной радиацией, чем взрослые; воздействие радиации до рождения имеет в десять раз больший эффект. [74]
Ионизирующее излучение также используется в некоторых видах медицинской визуализации . В промышленно развитых странах медицинская визуализация приносит населению почти такую же дозу облучения, как и естественное фоновое излучение. Методы ядерной медицины включают инъекцию радиоактивных фармацевтических препаратов непосредственно в кровоток. Радиотерапия намеренно доставляет высокие дозы облучения к опухолям и окружающим тканям в качестве формы лечения заболеваний. По оценкам, 0,4% случаев рака в 2007 году в Соединенных Штатах были вызваны КТ, выполненными в прошлом, и что эта цифра может возрасти до 1,5–2% с учетом показателей использования КТ в этот же период времени. [80]
Воздействие радонового газа в жилых помещениях имеет такие же риски возникновения рака, как и пассивное курение . [74] Обычно считается, что воздействие в малых дозах, например, проживание вблизи атомной электростанции , не оказывает или оказывает очень незначительное влияние на развитие рака. [74] Радиация является более мощным источником рака, когда она сочетается с другими канцерогенными агентами, такими как воздействие радонового газа плюс курение табака. [74]
Развитие опухолей, полученных от донора, при трансплантации органов встречается крайне редко. Основной причиной опухолей, связанных с трансплантацией органов, по-видимому, является злокачественная меланома , которая не была обнаружена во время забора органа. [81] Также были сообщения о саркоме Капоши, возникшей после трансплантации из-за опухолевого разрастания инфицированных вирусом донорских клеток. [82]
Физическая травма , приводящая к раку, встречается относительно редко. [83] Например, утверждения о том, что переломы костей приводят к раку костей, никогда не были доказаны. [83] Аналогично, физическая травма не принимается в качестве причины рака шейки матки , рака груди или рака мозга . [83] Одним из принятых источников является частое и длительное воздействие горячих предметов на тело. Возможно, что повторяющиеся ожоги на одной и той же части тела, например, вызванные обогревателями kanger и kairo (угольные грелки для рук ), могут вызывать рак кожи , особенно если также присутствуют канцерогенные химикаты . [83]
Частое употребление обжигающе горячего чая может вызвать рак пищевода . [83] Обычно считается, что рак возникает или уже существующий рак стимулируется в процессе восстановления после травмы, а не рак, вызванный непосредственно травмой. [83] Однако повторные повреждения одних и тех же тканей могут способствовать чрезмерной пролиферации клеток , что может затем увеличить вероятность раковой мутации.
В Соединенных Штатах приблизительно у 3500 беременных женщин ежегодно выявляется злокачественное новообразование, и была отмечена трансплацентарная передача острого лейкоза , лимфомы , меланомы и карциномы от матери к плоду . [84] За исключением редких случаев передачи, которые происходят во время беременности и только у незначительного числа доноров органов, рак, как правило, не является трансмиссивным заболеванием . Основной причиной этого является отторжение трансплантата ткани, вызванное несовместимостью MHC . [84] У людей и других позвоночных иммунная система использует антигены MHC для дифференциации «своих» и «чужих» клеток, поскольку эти антигены различаются у разных людей. Когда встречаются чужие антигены, иммунная система реагирует против соответствующей клетки. Такие реакции могут защищать от приживления опухолевых клеток путем устранения имплантированных клеток.
Рак развивается в течение нескольких лет и имеет много причин. Несколько факторов как внутри, так и вне организма способствуют развитию рака. В этом контексте ученые называют все, что находится вне организма и взаимодействует с людьми, «окружающей средой».
Термин «окружающая среда» относится не только к воздуху, воде и почве, но также к веществам и условиям дома и на рабочем месте, включая диету, курение, алкоголь, наркотики, воздействие химикатов, солнечного света, ионизирующего излучения, электромагнитных полей, инфекционных агентов и т. д. Образ жизни, экономические и поведенческие факторы – все это аспекты нашей окружающей среды.