Клиника радиотерапии Сарагосы несчастный случай

1990 год, радиационная авария в Испании

Несчастный случай во время радиотерапии в клинике Сарагосы 1990 года — радиационная авария, произошедшая с 10 по 20 декабря 1990 года в университетской клинической больнице Лосано Блеса в Сарагосе , Арагон , Испания.

По данным Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), в результате аварии пострадали не менее 27 пациентов , 11 из них умерли из-за переоблучения. ^[1] Все пострадавшие были онкологическими больными, проходившими внешнюю лучевую терапию . ^[2]

Хронология

7 декабря 1990 года техник проводил техническое обслуживание ускорителя электронов в клинике Сарагосы. 10 декабря он вернулся в строй после ремонта.

Пострадавшие пациенты немедленно получили ожоги кожи в зоне облучения, а также воспаление внутренних органов и костного мозга . Первый переоблученный пациент умер 16 февраля 1991 года, через два месяца после облучения. Число смертей увеличивалось до тех пор, пока 25 декабря 1991 года не умер последний из 25 пациентов. МАГАТЭ установило, что 11 смертей были вызваны неисправным обслуживанием.

19 декабря 1990 года ^[3] Совет по ядерной безопасности (CSN) должен был провести ежегодную проверку устройства, но по бюрократическим причинам эта проверка была отложена. CSN обнаружил, что мощность ускорителя электронов слишком высока. Устройство было остановлено 20 декабря 1990 года и перезапущено 8 марта 1991 года.

Авария

Радиотерапевтический блок был отремонтирован без соблюдения правильных инструкций. На момент поломки блок, проработавший 14 лет, имел поломку в системе управления ускорителем электронного пучка («девиатор»). Ремонт неправильно увеличил выходную мощность, поэтому пациенты, которые должны были получить терапию при 7 МэВ , вместо этого лечились при 40 МэВ. ^[4]

Смотрите также

Ссылки

^ Гонсалес, Абель Дж. «Укрепление безопасности источников излучения и сохранности радиоактивных материалов: своевременные действия». Бюллетень МАГАТЭ (на английском, китайском, французском, русском и испанском языках). Том 41, № 3. Архивировано (PDF) из оригинала 26 марта 2009 г.
↑ Аргос, Люсия (12 октября 1991 г.). «El несчастный случай в клинике Сарагосы, una cadena de Fallos Humanos única en el mundo, según los expertos» [Несчастный случай в клинике Сарагосы, цепочка человеческих неудач, по мнению экспертов, уникальная в мире]. Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.
^ Гаррига, Хосеп; Ортега, Хавьер (23 февраля 1991 г.). «El CSN no controló el aparato radiactivo del Clínico de Zaragoza en un año y medio» [CSN не контролировал радиоактивное оборудование клиники Сарагосы в течение полутора лет]. Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.
↑ Серрано, Себастьян (26 февраля 1991 г.). «Un técnico revisó el acelerador del Clínico de Zaragoza tres días antes del Accuere» [Техник проверил ускоритель клиники Сарагосы за три дня до аварии]. Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.

41°38′36″с.ш. 0°54′20″з.д. / 41,6434°с.ш. 0,9055°з.д. / 41,6434; -0,9055

Эта статья о ликвидации последствий стихийных бедствий или о катастрофе — заглушка . Вы можете помочь Википедии, расширив ее.

[1] Гонсалес, Абель Дж. «Укрепление безопасности источников излучения и сохранности радиоактивных материалов: своевременные действия». Бюллетень МАГАТЭ (на английском, китайском, французском, русском и испанском языках). Том 41, № 3. Архивировано (PDF) из оригинала 26 марта 2009 г.

[2] Аргос, Люсия (12 октября 1991 г.). «El несчастный случай в клинике Сарагосы, una cadena de Fallos Humanos única en el mundo, según los expertos» [Несчастный случай в клинике Сарагосы, цепочка человеческих неудач, по мнению экспертов, уникальная в мире]. Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.

[3] Гаррига, Хосеп; Ортега, Хавьер (23 февраля 1991 г.). «El CSN no controló el aparato radiactivo del Clínico de Zaragoza en un año y medio» [CSN не контролировал радиоактивное оборудование клиники Сарагосы в течение полутора лет]. Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.

[4] Серрано, Себастьян (26 февраля 1991 г.). «Un técnico revisó el acelerador del Clínico de Zaragoza tres días antes del Accuere» [Техник проверил ускоритель клиники Сарагосы за три дня до аварии]. Эль Паис (на испанском языке). Архивировано из оригинала 10 октября 2012 года.