Заметка о ходе работ

Заметки о ходе лечения являются частью медицинской карты , в которой специалисты здравоохранения записывают данные для документирования клинического состояния или достижений пациента в ходе госпитализации или в ходе амбулаторного лечения . ^[1] Данные повторной оценки могут быть записаны в заметках о ходе лечения, главном плане лечения (MTP) и/или обзоре MTP. Заметки о ходе лечения пишутся в различных форматах и с разной степенью детализации в зависимости от клинической ситуации и информации, которую врач хочет записать. Одним из примеров является заметка SOAP , где заметка организована в разделы S ubjective, O bjective, A sessment и P lan. Другим примером является система DART , организованная в разделы D escription, A sessment, R esponse и T eatment. ^[2] Документирование ухода и лечения является чрезвычайно важной частью процесса лечения. Заметки о ходе лечения пишутся как врачами , так и медсестрами для документирования ухода за пациентом на регулярной основе во время госпитализации пациента.

Записи о ходе лечения служат для записи событий во время ухода за пациентом, позволяют врачам сравнивать прошлый статус с текущим статусом, служат для обмена выводами, мнениями и планами между врачами и другими членами команды по оказанию медицинской помощи и позволяют проводить ретроспективный обзор подробностей случая для различных заинтересованных сторон. Они являются хранилищем медицинских фактов и клинического мышления и предназначены для краткого сообщения о состоянии пациента тем, кто получает доступ к медицинской карте. Большая часть медицинской карты состоит из записок о ходе лечения, документирующих оказанную помощь и клинические события, имеющие отношение к диагностике и лечению пациента. Они должны быть читаемыми, понятными, полными, точными и краткими. Они также должны быть достаточно гибкими, чтобы логически доносить до других то, что произошло во время встречи, например, цепочку событий во время визита, а также гарантировать полную ответственность за документированный материал, например, кто записал информацию и когда она была записана. ^[3]^[4]^[5]^[6]^[7]

Врачи, как правило, обязаны создавать по крайней мере одну записку о ходе лечения для каждого приема пациента. Документация врача обычно включается в карту пациента и используется в медицинских, юридических и счетных целях. Медсестры обязаны создавать записи о ходе лечения чаще, в зависимости от уровня ухода, и это может потребоваться от нескольких раз в час до нескольких раз в день.

Шум в прогрессе Заметки

Стремление врачей к более быстрому вводу текста при сохранении семантической ясности способствовало появлению шумной структуры промежуточных записей. Промежуточные записи считаются содержащими шум, когда есть разница между поверхностной формой введенного текста и предполагаемым содержанием. Например, когда врач вводит «bp» вместо «blood pressure» или аббревиатуру, такую как «ARF», которая может означать «Acute Renal Failure» или «Acute Rheumatic Fever». Чем больше шума врачи вносят в свои промежуточные записи, тем менее понятными они становятся. Некоторые из распространенных типов шума — это сокращения, орфографические ошибки и ошибки пунктуации. ^{[ необходима цитата ]}

Ссылки

^ "Программа резидентуры по внутренним болезням UW" . Получено 10 апреля 2009 г.
^ "Записи и заметки о ходе работ" (PDF) . Получено 24.02.2013 .
^ Р. Дик, Э. Стин (редакторы): Компьютерная запись пациента. Вашингтон, округ Колумбия, National Academy Press, 1991.
^ AL Rector, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Rossi-Mori: Медицинские концептуальные модели и медицинские записи: подход, основанный на GALEN и PEN&PAD. JAMIA, 1995, 2, 19-35.
^ Э. Нюгрен, П. Хенрикссон: Чтение медицинской карты I. Анализ способов чтения медицинской карты врачом. Ежегодник медицинской информатики, 1994, Шаттауэр, Германия.
^ SM Huff, RA Rocha, BE Bray, H. Warner, PJ Haug: Модель событий для представления медицинской информации. JAMIA, 1995, 2, стр. 116-134.
^ Л. Уид: «Проблемно-ориентированная запись как базовый инструмент в медицинском образовании, уходе за пациентами и исследованиях». Ann. Clin. Res., 1971, 3, (3).

Внешние ссылки

[1]
Заметки о ходе работы BIRP
Примеры промежуточных заметок

[urlUW_Internal_Medicine_Residency_Program-1] "Программа резидентуры по внутренним болезням UW" . Получено 10 апреля 2009 г.

[2] "Записи и заметки о ходе работ" (PDF) . Получено 24.02.2013 .

[3] Р. Дик, Э. Стин (редакторы): Компьютерная запись пациента. Вашингтон, округ Колумбия, National Academy Press, 1991.

[4] AL Rector, AJ Glowinski, WA Nowlan, A. Rossi-Mori: Медицинские концептуальные модели и медицинские записи: подход, основанный на GALEN и PEN&PAD. JAMIA, 1995, 2, 19-35.

[5] Э. Нюгрен, П. Хенрикссон: Чтение медицинской карты I. Анализ способов чтения медицинской карты врачом. Ежегодник медицинской информатики, 1994, Шаттауэр, Германия.

[6] SM Huff, RA Rocha, BE Bray, H. Warner, PJ Haug: Модель событий для представления медицинской информации. JAMIA, 1995, 2, стр. 116-134.

[7] Л. Уид: «Проблемно-ориентированная запись как базовый инструмент в медицинском образовании, уходе за пациентами и исследованиях». Ann. Clin. Res., 1971, 3, (3).