Распространенность обрезания

Распространенность обрезания — это процент мужчин в данной популяции, которые подверглись обрезанию , при этом процедура чаще всего выполняется в рамках профилактической медицинской помощи , религиозного долга или культурной практики .

С 2010 года Всемирная организация здравоохранения и Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу пропагандируют более высокий уровень распространенности обрезания в качестве профилактики передачи ВИЧ и некоторых ИППП в регионах с высоким уровнем передачи ВИЧ и низким уровнем обрезания. ^{[1] [2] [3] [4]} По данным Hay & Levin, 2012, около 50% всех обрезаний в мире проводятся в целях профилактики, в то время как остальные 50% проводятся преимущественно по религиозным или культурным причинам. ^[5]

Показатели сильно различаются: от 99,9% в Марокко [ ^6] и столь же высоких показателей во многих странах с мусульманским большинством , до 91,7% в Израиле ^[6] , 80% в США , 75% в Южной Корее , 58% в Австралии , 45% в Южной Африке , 20,7% в Великобритании , 14% в Китае ^[6] , 9% в Японии ^[6] и 1% в Гондурасе . ^{[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]} [ ^15]

В 2016 году глобальная распространенность обрезания оценивалась примерно в 39%, при этом заметный рост распространенности обрезания наблюдался в Соединенных Штатах, на Ближнем Востоке и в Африке; основные медицинские организации пропагандировали более высокий уровень обрезания в Африке в качестве профилактики распространения ВИЧ/СПИДа . ^{[14] [16]} В 2020 году Всемирная организация здравоохранения подтвердила, что это эффективное профилактическое вмешательство, если оно проводится медицинскими работниками в безопасных условиях в районах с высокой распространенностью ВИЧ/СПИДа. ^{[17] [18]}

В период с 2008 по 2010 год распространенность обрезания в Соединенных Штатах оценивалась примерно в 80%. Аналогичным образом, Wolters Kluwer подсчитал, что около 80% мужчин в Соединенных Штатах в 2021 году были обрезаны. ^{[19] [9]} Значительная часть Африки приняла эту практику в качестве профилактической меры против распространения ВИЧ. Она имеет подавляющее распространение в мусульманском мире и в Израиле из-за религиозных убеждений большинства мусульман и иудеев; однако некоторые немусульманские группы, проживающие в странах с мусульманским большинством, такие как армяне и ассирийцы , не практикуют ее. ^[20] Она распространена в некоторых странах с мусульманским большинством в Юго-Восточной Азии, таких как Индонезия и Малайзия; однако, ВОЗ заявляет, что «в Азии мало нерелигиозного обрезания, за исключением Республики Корея и Филиппин». ^[11] В некоторых частях Африки ее часто практикуют как часть племенных обычаев христиан, мусульман и анимистов. Напротив, показатели намного ниже в большинстве стран Европы, некоторых частях Южной Африки, большей части Азии, Океании и Латинской Америки, включая Южную Америку, Центральную Америку, страны Карибского бассейна и Мексику. ^[21] Австралия, Канада, Ирландия, Новая Зеландия и Соединенное Королевство являются примерами стран, в которых в последние десятилетия наблюдался спад мужского обрезания, в то время как в Южной Африке наблюдались признаки увеличения спроса, отчасти по профилактическим причинам из-за эпидемии ВИЧ там . ^[22]

Исследования показывают, что около 62% африканских мужчин обрезаны. ^[23] Однако этот показатель сильно различается между различными регионами, а также среди этнических и религиозных групп: мусульмане Северной Африки практикуют обрезание по религиозным причинам, жители Центральной Африки — как часть этнических ритуалов или местных обычаев, а некоторые традиционно необрезывающие популяции на Юге недавно переняли эту практику из-за мер Всемирной организации здравоохранения по профилактике СПИДа. ^[24] Уильямс, Б. Г. и др. прокомментировали, что: «Большинство имеющихся в настоящее время данных о распространенности [мужского обрезания] имеют возраст в несколько десятилетий, в то время как несколько недавних исследований проводились в качестве дополнения к демографическим и медицинским обследованиям и не были предназначены для определения распространенности мужского обрезания ». ^[25]

Распространенность обрезания в Африке Страна ВОЗ (2006) [26] Уильямс и др. (2006) [25] Моррис и др. (2016) [13] [27]  Ангола >80 66 57,5  Центральноафриканская Республика 20–80 67 63  Чад >80 64 73,5  Республика Конго >80 70 70  Демократическая Республика Конго >80 70 97.2  Габон >80 93 99.2  Бурунди <20 2 61.7  Джибути >80 94 96.5  Эритрея >80 95 97.2  Эфиопия >80 76 92.2  Кения >80 84 91.2  Руанда <20 10 13.3  Сомали >80 93 93,5  Судан 20–80 47 39.4  Танзания 20–80 70 72  Уганда 20–80 25 26.7  Ботсвана <20 25 15.1  Лесото 20–80 0 52  Малави <20 17 21.6  Мозамбик 20–80 56 47.4  Намибия <20 15 25.5  ЮАР 20–80 35 44,7  Эсватини <20 50 8.2  Замбия <20 12 21.6  Зимбабве <20 10 9.2  Бенин >80 84 92.9  Буркина-Фасо >80 89 88.3  Камерун >80 93 94  Экваториальная Гвинея >80 86 87  Гамбия >80 90 94,5  Гана >80 95 91.6  Гвинея >80 83 84.2  Гвинея-Бисау >80 91 93.3  Берег Слоновой Кости 20–80 93 96.7  Либерия >80 70 97.7  Мали >80 95 86  Мавритания >80 78 99.2  Нигер >80 92 95,5  Нигерия >80 81 98.9  Сенегал >80 89 93,5  Сьерра-Леоне >80 90 96.1  Того >80 93 95.2

Ботсвана, Руанда, Эсватини, Зимбабве. ^{[13] [27]}

Ангола, Бурунди, Центральноафриканская Республика , Чад, Конго (Республика), Лесото, Малави, Мозамбик, Намибия, Южная Африка, Судан, Танзания, Уганда, Замбия. ^{[13] [27]}

По оценкам, в Южной Африке обрезанию подвергаются 48,7% мужчин. ^[13] В одном национальном исследовании сообщается, что обрезанию подверглись 54,2% чернокожих африканцев, из них 32,1% обрезаны традиционно, а 13,4% обрезаны по медицинским показаниям. ^[28]

Бенин, Буркина-Фасо, Камерун, Конго (Демократическая Республика), Кот-д'Ивуар , Джибути, Экваториальная Гвинея, Эритрея, Эфиопия, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Кения, Либерия, Мали, Мавритания, Нигер, Нигерия, Сенегал, Сьерра-Леоне, Сомали, Того. ^{[13] [27]}

Менее 20% населения обрезаны в Аргентине, Белизе, Боливии, Бразилии, Чили, Колумбии, Коста-Рике, Кубе, Доминиканской Республике, Сальвадоре, Эквадоре, Французской Гвиане, Гватемале, Гайане, Гаити, Гондурасе, Ямайке, Никарагуа, Панаме, Парагвае, Перу, Суринаме, Сент-Люсии, Багамских Островах, Тринидаде и Тобаго, Уругвае, Венесуэле. ^[26]

Сообщается, что уровень обрезания среди молодых людей (в возрасте 15–18 лет) составляет 16,7% (2019 г.) ^{[29] .}

Уровень обрезания среди гомосексуальных мужчин в Буэнос-Айресе, как сообщается, составляет 13% (2013 г.) ^{[30] .}

Общая распространенность обрезания составляет 6,9%. ^[31] В Рио-де-Жанейро этот показатель составляет 13%, что указывает на возможные различия между городскими и сельскими показателями. ^[32]

Общая распространенность обрезания составляет 6,9% ^{[31] .}

В 2006 году распространенность обрезания в Мексике оценивалась от 10% до 31%. ^[33] Недавнее (2020) исследование ВИЧ, проведенное в Мехико, выявило уровень обрезания среди участников в 23% (255/1118). ^[34]

В 2012 году случайная выборка мужчин, посещающих венерологический центр в Сан-Хуане, была опрошена по различным темам; зарегистрированный уровень обрезания составил 32,4% ^{[35] .}

Обрезание в Канаде следовало образцу других англоязычных стран, с практикой, принятой в 1900-х годах по гигиеническим соображениям, но с темпами снижения обрезания во второй половине 20-го века, особенно после того, как новая политическая позиция была опубликована в 1975 году. ^{[37] [38]} Канадское педиатрическое общество подсчитало, что в 1970 году 48 процентов мужчин были обрезаны. ^[39] Однако исследования, проведенные в 1977–1978 годах, выявили большие различия в частоте обрезания между различными провинциями и территориями. Например, Юкон сообщил о частоте 74,8 процента, в то время как Ньюфаундленд сообщил о частоте от 1,9 до 2,4 процента. ^[40] Частота продолжала снижаться, при этом частота обрезания новорожденных в Онтарио в 1994–95 годах упала до 29,9%. ^[41]

Исследование канадских практик родовспоможения, проведенное в 2006/2007 годах и опубликованное в 2009 году национальным агентством общественного здравоохранения, выявило уровень обрезания новорожденных в 31,9%. ^[36] Уровень значительно различался по всей стране: от близкого к нулю в Ньюфаундленде и Лабрадоре до 44,3% в Альберте и 43,7% в Онтарио . В 2015 году Канадское педиатрическое общество использовало эти статистические данные для определения национального уровня обрезания, который оно в настоящее время приводит. ^{[36] [42]}

Более позднее исследование, проведенное в 2011 году среди пар, ожидающих ребенка в Саскачеване (средний возраст 30,3 года), показало, что уровень обрезания среди мужчин-участников составил 61%. ^[43]

По оценкам, в 2014 году обрезание сделали 80,5% американских мужчин в возрасте 14–59 лет. ^{[14] [44] Моррис и др. обнаружили, что в 2010 году этот показатель составлял 77%, если учесть занижение данных. В 2000-х годах распространенность обрезания среди мужчин в возрасте 14–59 лет различалась в зависимости от расы: по данным} Mayo Clinic Proceedings , обрезание сделали 91% неиспаноязычных белых мужчин, 76% чернокожих мужчин и 44% испаноязычных мужчин (любой расы) . ^{[14] По оценкам} Уолтерса Клувера , по состоянию на апрель 2023 года обрезание сделали около 80% мужчин. ^[45]

Финансирование Medicaid для обрезания младенцев раньше было доступно в каждом штате, но, начиная с Калифорнии в 1982 году, 13 штатов (Аризона, Калифорния, Айдахо, Луизиана, Мэн, Миннесота, Миссисипи, Монтана, Невада, Северная Дакота, Орегон, Юта и Вашингтон) отменили покрытие Medicaid планового обрезания к 2024 году, а несколько штатов отменили свои решения и восстановили покрытие для процедуры. ^{[46] [47] [48] [49] [50] [51]} Одно исследование на Среднем Западе США показало, что это не повлияло на уровень обрезания новорожденных, но повлияло на спрос на обрезание в более позднее время. ^[52] Другое исследование, опубликованное в начале 2009 года, обнаружило разницу в уровне обрезания новорожденных мальчиков в 24% между штатами с покрытием Medicaid и без него. Исследование контролировалось с учетом других факторов, таких как процент испаноязычных пациентов. ^[53]

CDC использует два источника данных для отслеживания показателей обрезания. Первый — это Национальное обследование здоровья и питания (NHANES), которое регистрирует обрезания, выполненные в любое время и в любом месте. Второй — Национальное обследование выписки из больницы (NHDS), которое не регистрирует обрезания, выполненные за пределами больницы, или те, которые были выполнены в любом возрасте после выписки из родильного отделения. ^[14] Методологически ошибочные расчеты в течение 2000-х и 2010-х годов показали снижение показателя по этой статистике, но эти данные считаются вводящими в заблуждение из-за растущей тенденции проведения неонатальных обрезаний за пределами больниц, тенденции, не отраженной в данных о выписке из больницы. ^{[45] [54] [55]}

Обрезание было второй по распространенности процедурой, проводимой у пациентов в возрасте до одного года, после плановых прививок и профилактических вакцинаций. ^[56] Существуют различные объяснения того, почему уровень обрезания младенцев в Соединенных Штатах отличается от сопоставимых стран. Многие решения родителей об обрезании являются предвзятыми, что может способствовать высокому уровню выборочного обрезания. ^[57] Браун и Браун (1987) сообщили, что наиболее коррелирующим фактором является то, обрезан ли отец. ^[58]

Бутан, Бирма, Китай, Камбоджа, Гонконг, ^[59] Индия, Япония, Лаос, Монголия, Непал, Северная Корея, Папуа-Новая Гвинея, Сингапур, Шри-Ланка, Тайвань, Таиланд, Вьетнам. ^[26]

По данным Национального исследования здоровья семьи (NFHS-4), общий уровень обрезания в Индии составляет 16%. ^[60]

Сообщается, что общая распространенность обрезания в Китае составляет 14%. ^[13]

В выборке детей в возрасте до 12 лет уровень обрезания составил 3,4% (1982 г.). ^[59] Опрос мужчин, регулярно посещающих работниц секс-индустрии с 2012 г., выявил уровень обрезания в 28%. ^[61]

Распространенность обрезания в Сингапуре оценивается в 14,9%. ^[13]

По оценкам, частота обрезания среди мужчин в возрасте 20–40 лет составляет от 10 до 15% ^{[62] .}

Общая распространенность обрезания в Камбодже составляет 3,5% ^{[31] .}

Индонезия, Казахстан, Ливан, Малайзия и Южная Корея. ^[63]

Обрезание в значительной степени является современным явлением в Южной Корее. Хотя в двадцатом веке уровень обрезания увеличился примерно до 80%, до 1945 года обрезание практически не проводилось, так как это противоречило давней и сильной традиции Кореи сохранять тело в качестве подарка от родителей. ^{[63] [ нужен лучший источник ]} Исследование 2001 года среди 20-летних южнокорейских мужчин показало, что 78% были обрезаны. ^[64] В то время авторы прокомментировали, что «Южная Корея, возможно, имеет самое большое абсолютное количество подростковых или взрослых обрезаний где-либо в мире. Поскольку обрезание началось с контакта с американскими военными во время Корейской войны, Южная Корея имеет необычную историю обрезания». Согласно исследованию 2002 года, 86,3% южнокорейских мужчин в возрасте 14–29 лет были обрезаны. ^[8] В 2012 году это касается 75,8% той же возрастной группы. Только после 1999 года стала доступна некоторая информация против обрезания (на момент исследования 2012 года только 3% корейских интернет-сайтов, использующих самую популярную корейскую поисковую систему Naver , были против неизбирательного обрезания, а 97% были за). ^[63] Авторы исследования предполагают, что «само существование информации об истории корейского обрезания, его противоречивой природе по отношению к давней традиции, его введении американскими военными и т. д. оказало чрезвычайное влияние на процесс принятия решений относительно обрезания». ^[63]

Афганистан, Азербайджан, Бангладеш, ^[13] Бахрейн, Бруней, Иран, Ирак, Израиль, ^[65] Пакистан, ^[13] Иордания, Кувейт, Кыргызстан, Оман, Палестина, Филиппины, ^[31] Катар, Саудовская Аравия, Сирия, Таджикистан, Турция, Туркменистан, Узбекистан, Объединенные Арабские Эмираты и Йемен. ^[26]

Общая распространенность обрезания ( tuli ) на Филиппинах составляет 92,5%. Большинство обрезаний на Филиппинах проводится в возрасте от 11 до 13 лет. ^{[66] [67]}

Армения, Австрия, Беларусь, Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Кипр, Дания, Эстония, Финляндия, Франция, Грузия, Германия, ^[68] Греция, Венгрия, Исландия, Ирландия, Италия, Латвия, Литва, Мальта, Молдова, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Румыния, Россия, Словакия, Словения, Испания, Сербия, Швеция, Швейцария, Украина, ^[26] и Соединенное Королевство. ^[69]

Точное число обрезаний в Германии недоступно. Исследование 2016 года в Population Health Metrics цитирует опрос, в котором указано 6,7% для мужчин в возрасте от 30 до 61 года. ^[70] Государственное медицинское страхование в Германии оплатило 32 тысячи обрезаний у мальчиков в 2020 году. ^[71]

В этом контексте рецензируемое исследование показало, что обрезание несовершеннолетних несколько увеличилось в течение периода исследования с 2013 по 2018 год. Соответствующее популяционное число выросло с 7,5 обрезаний на 1000 несовершеннолетних в 2013 году до 8 в 2018 году. ^[72] Рецензируемое исследование 2021 года показало, что обрезание чаще проводилось в первые 5 лет жизни и старше 15 лет, тогда как процедуры сохранения крайней плоти были предпочтительны в возрастных группах от 5 до 14 лет. ^[73] В нем также утверждается о снижении количества обрезаний в последние годы, заявляя, что «[т]оличество обрезаний и операций по сохранению крайней плоти снизилось в абсолютных и относительных числах» и что «[т]ендация к неонатальному обрезанию, наблюдаемая в Соединенных Штатах, отсутствует в Германии». Неонатальное в этом контексте относится к обрезанию вскоре после рождения.

Другое рецензируемое исследование 2023 года также сообщает, что среди более чем 38 000 немецких гомосексуальных мужчин без миграционного прошлого 19,7% были обрезаны. ^[74]

Национальный опрос о сексуальных отношениях в 2000 году показал, что 15,8% мужчин и мальчиков в Соединенном Королевстве (в возрасте от 16 до 44 лет) были обрезаны по выбору своих родителей, в то время как 11,7% в возрасте от 16 до 19 лет и 19,6% в возрасте от 40 до 44 лет заявили, что они были обрезаны. Помимо чернокожих карибцев, мужчины, родившиеся за границей, с большей вероятностью были обрезаны. ^[69] Риквуд и др. сообщили, что доля английских мальчиков, обрезанных по медицинским показаниям, упала с 35% в начале 1930-х годов до 6,5% к середине 1980-х годов. По оценкам , в 2000 году ^{[обновлять]}3,8% мальчиков в Великобритании подвергались обрезанию по медицинским показаниям к 15 годам. ^[75] Исследователи заявили, что слишком много мальчиков, особенно в возрасте до 5 лет, по-прежнему подвергаются обрезанию из-за неправильной диагностики фимоза . Они призвали к достижению цели по снижению этого процента до 2%.

Среди участников исследования HELIUS, набранных в период с 2011 по 2015 год (возраст 18–70 лет), уровень обрезания среди голландских мужчин без миграционного происхождения составил 9%. Уровень был > 95% среди мужчин марокканского, турецкого или ганского происхождения. ^[76] Небольшое исследование 2019 года, в котором были набраны гомосексуальные мужчины, страдающие различными ЗППП, показало, что 16% участников были обрезаны. ^[77]

Во Франции, по данным телефонного опроса (TNS Sofres Institute, 2008), 14% мужчин прошли обрезание. ^[78]

Уровень обрезания в Болгарии оценивается в 13,4%. ^[13]

Уровень обрезания в России оценивается в 11,8%. ^[13]

В исследовании гипоспадии, проведенном в 2016 году, была отобрана контрольная группа (т. е. мужчины без гипоспадии) через Шведский реестр населения; зарегистрированный уровень обрезания в контрольной группе составил 11,8%, а средний возраст составил 33 года. ^[79]

В 1986 году 511 из примерно 478 000 датских мальчиков в возрасте 0–14 лет были обрезаны. Это соответствует совокупному национальному показателю обрезания около 1,6% к возрасту 15 лет. ^[80]

Недавний опрос (2017–2018) под названием Project SEXUS опросил 62 675 датчан в возрасте 15–89 лет по сексуальным темам. Опрос показал, что уровень мужского обрезания составляет 7%. Из респондентов 5% были обрезаны по медицинским или другим причинам, а 2% были обрезаны по религиозным или традиционным причинам. ^[81]

Общая распространенность обрезания в Испании составляет 6,6% ^{[13] .}

Опрос польских студентов университета 2017 года (средний возраст - 25 лет) выявил уровень обрезания 5%. ^[82] Эта цифра является оценочной и полностью репрезентативной только для студентов университета, где проводился опрос. Исследование 2016 года оценило уровень распространенности в 0,11% среди всего населения. ^[13]

В Словении национальная вероятностная выборка населения в возрасте 18–49 лет в 1999–2001 годах показала, что в целом 4,5% словенских граждан мужского пола сообщили, что прошли обрезание. Распространенность сильно различалась в зависимости от религиозных групп: 92,4% мусульман прошли обрезание, 1,7% католиков, 0% представителей других религиозных конфессий (евангелистов, сербских православных и других) и 7,1% не имели религиозной принадлежности. ^[83]

Уровень обрезания в 2016 году составил 8,5%. ^[13]

В Финляндии общая распространенность обрезания составляет 2–4%, согласно недавней публикации Министерства здравоохранения Финляндии. ^[84]

В отчете за 2016 год установлено, что уровень обрезания в Хорватии составляет 1,34%. ^[13]

Бельгия, ^{[85] [86]} Албания, Северная Македония и Босния и Герцеговина. ^[26]

В Боснии и Герцеговине уровень обрезания составил 58,7% в 2018 году. ^[87] Другое исследование показывает, что уровень обрезания в Боснии и Герцеговине составляет 41,6%. ^[88]

В Албании в 2008–2009 годах процент мужчин в возрасте 15–49 лет, сообщивших о проведении обрезания, составил 47,7%. ^[89] В 2017–2018 годах уровень обрезания в Албании снизился до 36,8%. ^[90]

Исследование генитальной чувствительности 2013 года набрало около 1400 взрослых мужчин с помощью листовок, случайным образом распространяемых на железнодорожных станциях в Бельгии. В этом исследовании 22,6% участников сообщили, что прошли обрезание. ^[85] Большинство из них идентифицировали себя как европеоиды, и только очень небольшое меньшинство указало, что они азиаты, арабы или африканцы. В другом более недавнем (2023) и аналогично разработанном исследовании генитальной чувствительности 21,7% (152 из 702) участников сообщили, что прошли обрезание. ^[86]

По данным Национального института здравоохранения и страхования по инвалидности (NIHDI или RIZIV), количество обрезаний, проведенных в Бельгии, составило 25 286 в 2011 году. Подавляющее большинство процедур было проведено лицам в возрасте до 16 лет. Если этот показатель останется стабильным, то, по оценкам, со временем уровень обрезания среди мальчиков в возрасте 16 лет достигнет 31,71%. ^[91]

Косово (91,7%), Азербайджан (98,5%) и Турция (98,6%). ^[13]

Пик обрезания в Австралии пришелся на 1950-е годы, когда его процент превысил 80%, но затем он неуклонно снижался до примерно 15% в 2012 году. ^[92]

Австралийское лонгитюдное исследование здоровья и взаимоотношений представляет собой телефонное интервью с использованием компьютера среди мужчин в возрасте 16–64 лет, в котором используется общенациональная репрезентативная выборка населения. ^[93] В 2005 году интервью показало, что распространенность обрезания в Австралии составляла примерно 58%. Статус обрезания был более распространен среди мужчин старше 30 лет, чем среди мужчин моложе 30 лет, и более распространен среди мужчин, родившихся в Австралии. 66% мужчин, родившихся в Австралии, были обрезаны, и менее 1/3 мужчин моложе 30 лет были обрезаны. ^[7] В Австралии наблюдается снижение уровня младенческого обрезания. ^{[11] [94]} Королевский австралийский колледж врачей (RACP) подсчитал в 2010 году, что обрезанию подвергались от 10 до 20 процентов новорожденных мальчиков, ^[95] но распространенность мужского обрезания намного выше из-за присутствия в популяции более старших обрезанных мужчин. ^{[96] Данные} Medicare Australia показывают, что число мужчин в возрасте до шести месяцев, перенесших обрезание, сократилось с 19 663 в 2007/08 году до 6309 (4%) в 2016/17 году ^[97] и далее до 3992 (2,48%) в 2023 году ^[98].

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2007 году в Новой Зеландии обрезание сделали менее 20% мужчин. ^[11] В Новой Зеландии плановое обрезание, для которого нет медицинских показаний, встречается редко и больше не финансируется государством в системе государственных больниц. ^[99] В исследовании мужчин, родившихся в 1972–1973 годах в Данидине , было обрезано 40,2%. ^[100] В исследовании мужчин, родившихся в 1977 году в Крайстчерче , было обрезано 26,1%. ^[101] Опрос, проведенный в 1991 году в Вайкато, показал, что 7% младенцев мужского пола были обрезаны. ^[102]

Обрезание по культурным причинам является обычным явлением в странах тихоокеанских островов . ^[99]

• Модификация и калечение половых органов