Синдром задней обратимой энцефалопатии

Синдром задней обратимой энцефалопатии
Другие имена	Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (RPLS)
Синдром задней обратимой энцефалопатии, визуализируемый на магнитно-резонансной томографии в виде множественных корково-подкорковых областей T2-взвешенного гиперинтенсивного (белого) сигнала, охватывающего затылочные и теменные доли с обеих сторон, а также мост .
Специальность	Неврология
Симптомы	Судороги, головная боль, нарушения зрения, изменение психического состояния, иногда слабость конечностей или неспособность говорить [1]
Осложнения	Внутричерепное кровоизлияние [1]

Синдром обратимой задней энцефалопатии ( PRES ), также известный как синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии ( RPLS ), является редким заболеванием, при котором части мозга поражаются отеком, как правило, в результате основной причины. Человек с PRES может испытывать головные боли , изменения зрения и судороги , а у некоторых могут развиваться другие неврологические симптомы, такие как спутанность сознания или слабость одной или нескольких конечностей . Название заболевания включает слово «задний», поскольку оно преимущественно, хотя и не исключительно, поражает заднюю часть мозга (теменную и затылочную доли ). Распространенными основными причинами являются сильно повышенное артериальное давление , почечная недостаточность , тяжелые инфекции , некоторые лекарства, некоторые аутоиммунные заболевания и преэклампсия . Диагноз обычно ставится с помощью сканирования мозга ( МРТ ), при котором можно определить области отека.

Лечение PRES поддерживающее: устранение причины или причин и лечение любых осложнений, таких как противосудорожные препараты при судорогах. PRES может осложняться внутричерепным кровоизлиянием , но это случается относительно редко. Большинство людей полностью выздоравливают, хотя у некоторых могут наблюдаться некоторые остаточные симптомы. PRES был впервые описан в 1996 году.

PRES обычно имеет острое начало. Большинство людей с PRES испытывают головные боли и судороги; многие также испытывают визуальные изменения, спутанность сознания, сонливость, слабость руки и/или ноги на одной стороне тела (гемиплегию), затруднение речи или, реже, другие неврологические симптомы. Некоторые люди с PRES могут испытывать кому . ^[2] Визуальные изменения при PRES могут включать гемианопсию (неспособность видеть левую или правую часть поля зрения), нечеткость зрения, отсутствие зрительного восприятия на одной стороне , зрительные галлюцинации и корковую слепоту . ^[1]

Приступы случаются примерно в двух третях случаев, причем припадки являются начальным симптомом примерно в 50% случаев. ^{[1] [3] [2]} У детей припадки могут наблюдаться в 90% случаев PRES. ^[1] Если припадки случаются, они могут быть очаговыми или генерализованными . ^{[3] [4]} Примерно у 18% людей, у которых случаются припадки, развивается эпилептический статус , при котором припадки не поддаются контролю простыми мерами. ^[2]

Причинами, которые могут способствовать развитию PRES, являются: иммуносупрессия (особенно при трансплантации органов , например, с такролимусом ), тяжелая инфекция и/или сепсис , химиотерапия , аутоиммунное заболевание и преэклампсия. Часто присутствует высокое кровяное давление. Аналогично, большинство людей с PRES имеют нарушенную функцию почек, ^{[1] [3]} и 21% получают регулярный гемодиализ . ^[4] При PRES, связанном с приемом лекарств, может быть интервал от нескольких недель до нескольких месяцев между началом лечения и развитием PRES. ^{[1] [3]} После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (трансплантации костного мозга) риск PRES составляет приблизительно 8%, тогда как после трансплантации солидного органа риск ниже (0,4-6%). ^[3]

Было обнаружено, что следующие аутоиммунные состояния связаны с PRES: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), первичный склерозирующий холангит (ПСХ), ревматоидный артрит (РА), синдром Шегрена , узелковый полиартериит (ПАН), системная склеродермия , системная красная волчанка (СКВ), гранулематоз с полиангиитом (ГПА), болезнь Крона и оптиконевромиелит (НМО), ^[1] , а также гемолитико-уремический синдром (ГУС). ^[4] Также сообщалось о ряде других ассоциаций, включая некоторые другие группы лекарств, переливание крови , повышенный уровень кальция , сниженный уровень магния , послеродовую церебральную ангиопатию и злоупотребление наркотиками ( кокаин и амфетамин ). ^[4]

Было высказано предположение, что PRES идентичен или тесно связан с гипертонической энцефалопатией , наличием неврологических симптомов у лиц с гипертоническим кризом . ^[5]

Точный механизм PRES до конца не изучен, считается, что он связан с проблемой кровеносных сосудов мозга. Существует несколько теорий относительно того, почему эти кровеносные сосуды могут стать ненадлежащим образом проницаемыми и позволить окружающей мозговой ткани стать опухшей . «Вазогенная» теория утверждает, что повышенное кровяное давление превосходит нормальную способность кровеносных сосудов мозга поддерживать нормальный мозговой кровоток . Избыточное давление повреждает эндотелиальный слой и гематоэнцефалический барьер , что приводит к отеку. Склонность к заднему мозгу может быть объяснена сниженной плотностью симпатической иннервации в заднем кровообращении по сравнению с передним кровообращением (таким образом, сниженной адаптивной способностью к колебаниям или повышению артериального давления). ^[3] «Вазогенная» теория, по-видимому, объясняет почти 50% случаев PRES, когда было сильно повышенное артериальное давление. ^[1] Ее также называют теорией «прорыва», ^[4] или «теорией гиперперфузии». ^[3] Эта теория не объясняет отек во многих других случаях, когда артериальное давление было нормальным или даже низким; на самом деле, отек имеет тенденцию быть более сильным у тех, у кого нет аномально повышенного артериального давления. ^{[4] [5]}

При PRES, вторичном по отношению к другим причинам, повреждение кровеносных сосудов приписывается другим механизмам. «Цитотоксическая» теория предполагает, что отек провоцируется прямым повреждением клеток токсинами (обычно лекарственными средствами). «Иммуногенная» теория предполагает роль иммунной системы (в частности, Т-клеток ). ^{[1] [5]} Некоторые рассматривают цитотоксическую и иммуногенную теории вместе как единую «токсическую» теорию. ^{[4] По-видимому,} цитокины играют роль в возникновении эндотелиальной дисфункции. ^{[3] [4]}

Наконец, согласно теории «нейропептидной/церебральной вазоконстрикции», некоторые специфические вещества ( эндотелин 1 , тромбоксан А2 ) вызывают спазм кровеносных сосудов с последующим повреждением стенки сосуда и отеком. Последняя гипотеза подтверждается частым обнаружением диффузных спазмов кровеносных сосудов (вазоконстрикции) у многих людей с PRES, ^[1] и доказательствами снижения перфузии, ^[5] хотя спазм может быть также следствием повреждения кровеносных сосудов, а не причиной. ^[4] Поэтому некоторые включают вазоспазм в «токсическую» теорию. ^[3] Считается вероятным, что все эти множественные механизмы потенциально играют роль в развитии PRES. ^{[1] [5]}

Формальных диагностических критериев для PRES нет, но было высказано предположение, что PRES может быть диагностирован, если у человека развились острые неврологические симптомы (судороги, измененное психическое состояние, головная боль, нарушения зрения) вместе с одним или несколькими известными факторами риска, типичным проявлением на снимках мозга (или нормальными снимками) и отсутствием другого альтернативного диагноза. ^{[1] [5] [6]} Некоторые считают, что необходимо доказать обратимость аномалий. ^{[4] [5]} Если выполняется люмбальная пункция, она может показать повышенный уровень белка, но не лейкоциты . ^{[1] [3] [4] В первую очередь может быть проведено} компьютерное томографическое сканирование; оно может показать области низкой плотности белого вещества в задних долях. ^[4]

Диагноз обычно ставится с помощью магнитно-резонансной томографии мозга. Наиболее характерными для PRES являются симметричные гиперинтенсивности на T2 _- взвешенных изображениях в теменной и затылочной долях ; этот паттерн присутствует более чем в половине всех случаев. ^{[1] [3] Последовательности} FLAIR могут лучше отображать эти аномалии. ^[4] Были описаны некоторые другие специфические редкие паттерны: паттерн водораздела верхней лобной борозды (SFS), паттерн водораздела, охватывающий все полушарие (голополушарный), и центральный паттерн с вазогенным отеком в глубоком белом веществе, базальных ганглиях , таламусах , стволе мозга и мосту . ^{[1] [3]} Эти отдельные паттерны, как правило, не коррелируют с характером симптомов или их тяжестью, хотя сильный отек может указывать на худший прогноз. ^[1] Если проявления нетипичны, необходимо рассмотреть другие причины симптомов и аномалий визуализации, прежде чем можно будет окончательно диагностировать PRES. ^[4] Во многих случаях имеются доказательства сужения кровеносных сосудов (если проводится ангиография), что предполагает возможное совпадение с обратимым церебральным вазоконстриктивным синдромом (RCVS). Диффузионная МРТ может использоваться для выявления областей цитотоксического отека, вызванного плохим кровотоком (ишемией), но неясно, является ли это прогностически значимым. ^{[1] [4]} Аномальный кажущийся коэффициент диффузии наблюдается примерно в 20% случаев. ^[4]

В 10–25% случаев PRES имеются данные о кровоизлиянии на нейровизуализации. Могут возникнуть различные типы кровоизлияний: кровоизлияние в саму мозговую ткань (интрапаренхиматозное кровоизлияние), бороздчатое субарахноидальное кровоизлияние и микрокровоизлияния. ^[1]

Не существует специального лечения PRES, кроме устранения или лечения любой основной причины. Например, может потребоваться приостановка приема иммунодепрессантов. ^{[1] [5]} 40% всех людей с PRES настолько плохо себя чувствуют, что им требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и лечения осложнений. ^[3] Те, у кого PRES с припадками, лечатся стандартными противосудорожными препаратами , используемыми при других эпилептических расстройствах, поскольку нет специальных лекарств, специфичных для PRES с припадками. ^{[2] [1]} Однако у тех, у кого PRES вызван преэклампсией или эклампсией , предпочтительным лекарством как от припадков, так и от гипертонии является внутривенное введение сульфата магния . ^[2]

Не существует общепринятых целей снижения артериального давления у пациентов с PRES и гипертонией, однако, если возникает гипертоническая болезнь, артериальное давление может снижаться быстро, но не менее чем на 25% в течение первого часа с целью нормализации артериального давления в течение 24-48 часов. ^[2] Не существует средств для снижения артериального давления, которые специально используются при PRES с гипертонией, но широко используемые средства включают внутривенные препараты никардипин , клевидипин или лабеталол , которые быстро действуют, быстро регулируются и могут вводиться с помощью непрерывной инфузии при тщательном мониторинге. ^[2] Из доступных средств для снижения артериального давления, возможно, следует избегать нитратов , поскольку есть опасения, что они могут усугубить PRES даже при снижении артериального давления. ^[1]

При адекватном лечении 70–90% людей с PRES полностью выздоравливают в течение нескольких часов или дней. 8–17% людей с PRES умирают, ^[1] хотя это не всегда является прямым следствием PRES. ^[5] У тех, у кого есть остаточные симптомы после PRES, это в основном объясняется кровоизлиянием. ^{[1] [4]} Неразрешение аномалий МРТ было связано с более плохими результатами. ^[4] Наличие кровоизлияния в мозг и цитотоксического отека (отека мозга с сопутствующим повреждением мозговой ткани) также связано с плохим прогнозом. ^[2] Если PRES был вызван преэклампсией или эклампсией, прогноз лучше, чем при PRES из-за других причин. ^{[1] [2]}

Факторами, которые предсказывают худший прогноз, являются возраст человека, уровень С-реактивного белка в крови (маркер воспаления), измененное психическое состояние на момент постановки диагноза и измененные маркеры коагуляции . [ ^1] У людей с диабетом может быть худший исход, а аномалии мозолистого тела на МРТ связаны с худшим прогнозом. ^[5] Некоторые паттерны на электроэнцефалографии (ЭЭГ) также связаны с худшим исходом. ^[1]

После эпизода PRES, даже если он был связан с судорожной активностью, только небольшая часть людей остается в группе риска постоянных судорог, и большинство в конечном итоге могут прекратить лечение противосудорожными препаратами. ^[3] Примерно у 3% людей с PRES разовьются поздние, повторяющиеся судороги, а у 1% разовьется хроническое судорожное расстройство ( эпилепсия ). ^[2]

Частота возникновения (количество случаев в год) PRES неизвестна, но растущее использование МРТ привело к повышению уровня распознавания. ^{[1] [4] [5]} Частота возникновения PRES в некоторых подгруппах оценивается примерно в 0,8% у лиц с терминальной стадией почечной недостаточности, 0,7% у лиц с СКВ и 0,5% у лиц с трансплантацией солидного органа. ^{[2] В некоторых ретроспективных} когортных исследованиях в одном центре частота возникновения PRES при нейровизуализации у лиц с эклампсией составляла от 75 до 98%, при этом гораздо меньшая частота возникновения PRES наблюдалась у лиц с преэклампсией. ^{[7] [8]} Более молодой возраст беременности (медианой 23 года в одном исследовании), наличие эклампсии и первобеременность (первая беременность) связаны с более высоким риском PRES у беременных женщин. ^[7]

PRES был впервые описан в 1996 году у группы из 15 пациентов, идентифицированных ретроспективно в записях Медицинского центра Новой Англии в Бостоне и больницы Святой Анны в Париже. ^{[3] [9]} Название было изменено в 2000 году с «лейкэнцефалопатии» на «энцефалопатию», поскольку первое предполагало, что оно поражает только белое вещество мозга, что не соответствует действительности. ^[5]