Ранние признаки у детей

Ранние признаки у детей (PEWS) — это клинические проявления, указывающие на быстрое ухудшение состояния у детей в младенчестве и подростковом возрасте. Оценка PEWS или система PEWS относится к инструментам оценки, которые включают клинические проявления, которые оказывают наибольшее влияние на исход для пациента. ^[1]

Детская интенсивная терапия — это узкая специальность, разработанная для уникальных параметров детей, которым требуется интенсивная терапия. ^[2] Первое отделение интенсивной терапии было открыто в Европе Гораном Хаглундом. ^[3] За последние несколько десятилетий исследования доказали, что уход за взрослыми и уход за детьми различаются по параметрам, подходу, технике и т. д. ^[4] PEWS используется для определения того, следует ли помещать ребенка, находящегося в отделении неотложной помощи, в отделение интенсивной терапии или следует ли переводить в отделение интенсивной терапии ребенка, поступившего на этаж. ^[5]

Он был разработан на основе успеха MEWS у взрослых пациентов, чтобы соответствовать жизненно важным параметрам и проявлениям, наблюдаемым у детей. ^{[ необходима цитата ]} Цель PEWS - предоставить инструмент оценки, который может использоваться несколькими специальностями и подразделениями для объективного определения общего состояния пациента. Цель этого - улучшить коммуникацию внутри команд и между областями, время распознавания и уход за пациентами, а также показатели заболеваемости и смертности. ^[6] Монаган создал первый PEWS на основе MEWS, интервью с детскими медсестрами и наблюдения за детьми. ^[7]

В настоящее время в обращении находится несколько систем PEWS. Они схожи по своей природе, измеряют одни и те же домены, но различаются по параметрам, используемым для измерения доменов. Поэтому некоторые из них оказались более эффективными, чем другие, однако все они были статистически значимыми в улучшении времени и результатов ухода за пациентами. ^[8]

Детская интенсивная терапия была создана как субспециальность медицины за последние два десятилетия. Она выросла из потребности во все более сложной педиатрической помощи, долгосрочном ведении заболеваний и достижениях в медицинских и хирургических субспециальностях, а также в жизнеобеспечивающих терапиях. ^[9] Развитие детской интенсивной терапии последовало за созданием детских отделений интенсивной терапии или PICU. Первое PICU было открыто в Европе Гораном Хаглундом в 1955 году в детской больнице Гетебурга в Швеции. ^[10] Достижения в неонатологии и неонатальной интенсивной терапии , детской общей хирургии, детской кардиохирургии, детской анестезиологии привели к его открытию из-за необходимости ухода за тяжелобольными младенцами и детьми. В течение следующих сорока лет сотни PICU были созданы в академических учреждениях, детских больницах и общественных больницах. В 1981 году Общество интенсивной терапии (SCCM), которое формулирует руководящие принципы и стандарты для интенсивной терапии взрослых, признало детскую интенсивную терапию уникальной по сравнению со взрослыми и создало отдельную секцию в SSCM для их лечения. ^[10] Другие институты последовали этому примеру в течение 80-х годов, к 1990 году было несколько программ обучения, сертификация и подкомитет по детской интенсивной терапии. ^[10] Детская интенсивная терапия в настоящее время рассматривается как многопрофильная область, которая включает команду медсестер-специалистов, респираторных терапевтов , диетологов , фармацевтов , социальных работников , физиотерапевтов , трудотерапевтов и других медицинских специалистов. ^[11]

Чтобы сократить случаи оказания второсортной помощи, улучшить результаты и повысить качество жизни, были созданы системы для выявления взрослых пациентов с риском быстрого клинического ухудшения на основе «ранних предупреждающих признаков». Эти признаки привлекли внимание к ключевым клиническим параметрам, которые при их воздействии побуждали к экстренному вмешательству. Модифицированная система раннего предупреждения (MEWS) — это инструмент для медсестер, помогающий контролировать своих пациентов и улучшающий то, как быстро быстро ухудшающийся клиент получает необходимую помощь, разработанную на основе ранних предупреждающих признаков. MEWS помогает повысить объективность и коммуникацию в больницах. ^[12]

Пациентов с прогрессирующим критическим заболеванием можно предсказать и предотвратить, но неспособность определить признаки и отсутствие оперативного вмешательства для пациентов с острым и критическим заболеванием остаются проблемой. Уход за ними является сложной задачей, поскольку дети могут быть бессимптомными до тех пор, пока не станут критически больными. У детей есть уникальные характеристики и различные клинические параметры для каждой возрастной группы; параметры и концепции взрослых не могут быть применены к детям. У детей более развиты компенсаторные механизмы, чем у взрослых, и они могут поддерживать нормальное артериальное давление, несмотря на значительную потерю жидкости. Например, ребенок с сепсисом или тяжелым обезвоживанием может казаться нетронутым, а острое состояние часто определяется только по затронутым жизненно важным параметрам. ^[13] Однако их состояние быстро ухудшается, как только механизмы компенсации оказываются перегруженными. В одном обзоре шестьдесят один процент детских остановок сердца был вызван дыхательной недостаточностью, а двадцать девять процентов — шоком, которые являются как предотвратимыми, так и потенциально обратимыми причинами. ^[14] Таким образом, для обеспечения своевременной помощи детям и улучшения результатов необходима системная оценка ключевых симптомов и их тяжести.

Раннее распознавание и соответствующее вмешательство одинаково важны для детей и могут предотвратить необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии. Поскольку дети кажутся относительно незатронутыми до момента дыхательной недостаточности и остановки сердца , Монаган и группа коллег были заинтересованы в разработке системы раннего предупреждения, чтобы помочь медсестрам объективно оценивать педиатрических пациентов и улучшать показатели смертности при своевременном распознавании и лечении. Они опросили персонал, рассмотрели MEWS и провели исследование в отношении детских клинических состояний и маркеров, используемых для оценки тяжести. Клинические параметры должны были быть тщательно рассмотрены из-за уникальности популяции. Например, взрослые системы используют артериальное давление в качестве одного из основных предикторов снижения, однако, как описано, у детей гипотония считается поздним признаком шока и полиорганной недостаточности . Низкое артериальное давление тогда является предболезненным признаком и потенциально слишком поздним для оптимальных результатов. ^[14] Цель состояла в том, чтобы создать простую в использовании и беспристрастную систему, которая улучшила бы результаты.

Монаган и его многопрофильная команда создали то, что называется PEWS, педиатрические ранние предупреждающие знаки. Хотя это все еще только начало использования, сейчас это стандартная практика в большинстве больниц и уже показала, что выявляет детей, которым требуется более высокий уровень ухода, снижает количество инцидентов с синим кодом и улучшает коммуникацию персонала и безопасность пациентов. Другими словами, дети, показывающие признаки клинического ухудшения, оцениваются соответствующим медицинским и сестринским персоналом и получают оптимальную помощь во время их острого эпизода. ^[15]

This section contains instructions, advice, or how-to content. Please help rewrite the content so that it is more encyclopedic or move it to Wikiversity, Wikibooks, or Wikivoyage. (July 2023)

Жизненные параметры пациентов детского возраста различаются в зависимости от возрастной группы и отличаются от здорового диапазона взрослых. При рассмотрении жизненно важных показателей в каждой возрастной группе будьте внимательны к значительным изменениям и сравнивайте с нормальными значениями для каждого из признаков. Для достижения наилучших результатов при измерении жизненно важных показателей младенцев сначала подсчитывают дыхание, прежде чем ребенок будет потревожен, затем пульс, температуру и, наконец, артериальное давление. ^[16]

Температуру следует измерять ректально, если ребенку меньше трех лет, для наибольшей точности, а затем орально, если только ребенок не может правильно пользоваться оральным термометром. Подмышечный метод является наименее точным, но обычно используется, когда ребенку больше трех месяцев и ситуация не вызывает беспокойства или когда невозможно получить точную оральную температуру. ^[17] В настоящее время использование височных термометров, которые сканируют височную артерию, набирает популярность и считается точным для детей в возрасте трех месяцев и старше. ^[18]

На теле есть различные места пульса: сонная, плечевая, лучевая, бедренная и тыльная артерия стопы. У детей частоту сердечных сокращений предпочтительно измерять апикально. Чтобы подсчитать частоту, поместите стетоскоп на переднюю часть грудной клетки в пятом межреберье в среднеключичном положении. ^[18] Каждый звук «лаб-даб» равен одному удару. ^{[19] [20]} Его следует измерять в течение одной полной минуты, и следует определить, является ли ритм регулярным или нерегулярным.

Процедура измерения частоты дыхания у ребенка по сути та же, что и у взрослого. Частоту дыхания можно измерить, наблюдая за подъемом и падением, прикладывая руку и ощущая подъем и падение, или используя стетоскоп. ^[21] Поскольку частота дыхания у ребенка диафрагмальная, для подсчета дыхания наблюдают или ощущают движение живота. ^[18] Как и частота сердечных сокращений, дыхание следует подсчитывать в течение одной полной минуты.

Размер манжеты для измерения кровяного давления определяется размером руки или ноги ребенка. Ширина манжеты для измерения кровяного давления составляет две трети длины длинной кости конечности, на которой измеряется кровяное давление, а длина манжеты для измерения кровяного давления должна составлять около трех четвертей окружности и не должна перекрывать друг друга. ^[18] Если камера манжеты слишком мала, давление будет ложно высоким, а если слишком большой, ложно низким.

Показатели жизненно важных функций за пределами указанных выше параметров считаются аномальными. Однако перед определением необходимости дополнительного медицинского вмешательства показатели жизненно важных функций следует повторить для подтверждения и сравнения с базовой оценкой человека. Температура между 101–102 считается легкой лихорадкой, 102–103 — умеренной, а 104 или выше — высокой лихорадкой, и могут возникнуть делирий или судороги. С рождения до подросткового возраста температура между 99,8–100,8 считается субфебрильной температурой. Если температура измеряется ректально, она не считается лихорадкой, пока не поднимется выше 100,4. После достижения подросткового возраста она не считается лихорадкой, пока не поднимется до 100,4, а если измеряется ректально, то до 101. ^[17] Лихорадка в возрасте 3 месяцев и младше является значимой, и необходимо направление к врачу. Оцените состояние пациента, чтобы определить наличие других признаков и симптомов: покрасневшее лицо, горячая, сухая кожа, низкий выход, концентрированная моча, анорексия, запор, диарея или рвота. Дети постарше могут жаловаться на боль в горле, головные боли, ломоту и тошноту, а также другие симптомы. ^[17] Пульс следует проверять в дистальных и проксимальных отделах. Оцените, является ли он нормальным, скачущим или нитевидным, а также сравните симметрию силы. Скачущий пульс сильнее нормального, а нитевидный слабее. Неравный пульс является ненормальным и указывает на сердечно-сосудистую проблему. ^[18] Оцените состояние пациента, чтобы определить наличие других признаков или симптомов респираторного (ретракции, хрипы, раздувание крыльев носа, хрюканье и т. д.) или сердечного (цианоз, раздражительность, отек и т. д.) дистресса. Если у ребенка возник какой-либо острый дистресс, необходимо немедленное медицинское вмешательство. ^[18]

Педиатры и другие специалисты, оказывающие помощь в этой области, адаптировали инструменты раннего оповещения от тех, кто работает со взрослыми с особыми характеристиками детской популяции; анатомия , физиология и клинические проявления у детей отличаются от взрослых. Целью систем раннего оповещения в педиатрии является оповещение персонала об ухудшении состояния детей при первой возможности для быстрого вмешательства и улучшения показателей смертности. ^[22] Она основана на идее, что использование объективных клинических показателей и инструментов оценки риска улучшит коммуникацию и улучшит уход за пациентами, однако пока еще не существует стандартизированной модели. Существует множество инструментов PEWS с несколькими параметрами, но все модели имеют три общих домена: сердечно-сосудистый, респираторный и неврологический. ^[23]

Домены в PEWS представляют собой основные системы организма, которые чувствительны к изменениям в организме и, таким образом, создают критерии, которые необходимо оценить у пациента, чтобы помочь определить, подвержены ли они риску дальнейшего ухудшения. Параметры того, как измерять, такие как важность включения артериального давления, температуры или лечения небулайзером, меняются почти с каждой моделью. ^[24] Три домена, сердечно-сосудистый , респираторный и неврологический , тем не менее, последовательно наблюдаются в каждой модели и, как было клинически доказано, помогают выявлять пациентов в отделении неотложной помощи , которым требуется госпитализация в PICU, а также заранее оценивать необходимость адаптации плана ухода, чтобы избежать быстрого реагирования. ^[25]

Частота сердечных сокращений обычно используется в PEWS, а также капиллярное наполнение. Однако лишь немногие используют артериальное давление, поскольку оно не считается таким надежным показателем, как два других. Как уже говорилось ранее, дети могут поддерживать стабильное артериальное давление гораздо дольше, чем взрослые. Анатомия и физиология у младенцев и детей отличаются от взрослых и изменяются с возрастом, что приводит к нормальным диапазонам для электрокардиограмм . ^[26] Капиллярное наполнение используется на протяжении всей жизни в качестве параметра оценки сердечно-сосудистой системы, поскольку это неинвазивный, быстрый тест, помогающий определить приток крови к тканям. Частота сердечных сокращений является важнейшей частью оценки у остро больных педиатрических пациентов, поскольку брадикардия может быть признаком дисфункции проводящей ткани и привести к внезапной смерти. ^[27]

Методы определения потребностей пациента, связанных с дыхательной системой, часто требуют точного анамнеза здоровья и тщательного физического обследования. Респираторная оценка проводится как часть комплексного физического обследования или как целенаправленное обследование. ^[28] Решение о том, полностью или частично, анамнеза и физического обследования часто принимается на основе основной жалобы пациента. ^[29] Респираторную функцию можно измерить по частоте, ритму, характеристикам дыхания и использованию дополнительного кислорода. ^[30] Различными характеристиками дыхания являются звуки легких, ретракции, использование вспомогательных мышц, трахеальное тяготение и т. д. PEWS использует хорошо видимые и легко контролируемые характеристики, такие как ретракции, таким образом, существует мало различий в интерпретации. ^[7] Ретракции представляют собой втягивание кожи вокруг костей грудной клетки и иллюстрируют дополнительное использование мышц для дыхания, что указывает на повышенную работу, необходимую для дыхания. ^[31] Аналогично, чем больше требуется дополнительного кислорода, тем меньше легкие обеспечивают адекватную оксигенацию. Все эти симптомы указывают на дыхательную недостаточность, состояние, при котором наблюдается недостаточная оксигенация тканей и органов тела или недостаточное удаление оксида углерода из организма легкими. При отсутствии лечения это опасно для жизни. ^[32]

Поведение обычно измеряется игрой, сном, раздражительностью и спутанностью сознания или сниженной реакцией на боль. ^[33] Это связано с тем, что это возрастная оценка, и у пациентов-детей есть некоторая форма «игры» как их возрастная норма. Будь то гуление и воркование, раскрашивание или видеоигры, это возрастное поведение для более молодого населения. Раздражительность у детей часто является признаком того, что что-то не так, особенно у тех, кто не может общаться вербально из-за возраста или расстройства. ^[18] Другие шкалы просто используют уровень сознания в качестве неврологической оценки, а не поведение. ^[34]

Числа или цвет используются при оценке PEWS. Числа представляют собой общую оценку, добавленную из доменов (изображенных в таблице выше дизайна Монагана), а цвета являются легко понятными «предостережениями», распознаваемыми большинством людей, чтобы помочь облегчить неотложность и в некоторых условиях оказания помощи, общение с пациентами коррелирует с числовыми оценками. ^[35]

0-2: Оценка 0-2 указывает на отсутствие изменений в состоянии ребенка, и обычное округление приемлемо. План ухода будет продолжен как есть. ^[35]

3-4: Указывает на то, что уход за ребенком ухудшается, но он не нуждается в немедленной помощи. План ухода может измениться или будет начато постоянное пристальное наблюдение. ^[35]

5: Состояние ребенка ухудшается, и необходимо изменить план ухода, чтобы улучшить результаты. Это срочная ситуация, требующая пристального наблюдения и привлечения других дисциплин.

6+: Если не будет установлено быстрое вмешательство, могут возникнуть серьезные последствия, включая возможные постоянные повреждения или смерть. Ребенок с оценкой PEWS 6+ в большинстве случаев будет переведен в PICU для получения необходимого уровня интенсивной терапии для улучшения результатов с персоналом, обученным делать это. ^[36]

После внедрения PEWS оказал статистически значимое влияние на несколько отделений и уход за детьми. Он может идентифицировать детей, поступивших в отделение неотложной помощи, которым требуется помещение в отделение интенсивной терапии, а также помогать персоналу оценивать их потребности и проводить точные вмешательства. ^[25] Он помог выявить более 75% кодовых синих состояний в течение одного часа после предупреждения и имеет возможность оценить более чем на десять часов раньше необходимость адаптации плана ухода, чтобы избежать быстрого реагирования. ^[25] Bedside PEWS, принятый метод ухода за больными, может помочь персоналу определить, когда ребенок находится под угрозой ухудшения и/или быстро ухудшается. ^[37] Кроме того, он доказал свою эффективность в улучшении коммуникации между персоналом и безопасности пациентов. ^[25]

Одним из ограничений использования PEWS является то, что на практике не существует стандартной модели. Врачи и медсестры имеют доступ к слишком большому количеству вариантов использования инструмента оценки PEWS, и не существует определенного стандарта. Существует более 30 различных вариантов инструмента оценки, доступных медицинскому персоналу для диагностики PEWS. ^[23] PEWS обеспечивает простой и объективный способ измерения отклонения от нормы, однако из-за вариации в модели оценка не может быть полностью перенесена. ^[23] Еще одним ограничением является то, что, поскольку это относительно новый метод, мало исследований было проведено по внедрению PEWS и эффективности его использования.

• Агравал, С. (2009). Нормальные показатели жизнедеятельности у детей: частота сердечных сокращений, дыхание, температура и артериальное давление. Complex Child E-Magazine , 1-4.
• Акре, М., Фринкельштейн, М., Эриксон, М., Лю, М., Вандербильт, Л. и Биллман, Г. (2010). Чувствительность педиатрической шкалы раннего предупреждения для определения ухудшения состояния пациента. Педиатрия, 125( 4), e763-e769. doi: 10.1542/peds.2009-0338
• Baruteau, A., Perry, JC, Sanatani, S., Horie, M. и Dubin, AM (2016). Оценка и лечение брадикардии у новорожденных и детей. European Journal of Pediatrics, 175 , 151-161. doi: 10.1007/s00431-015-2689-z
• Эпштейн, Д. и Брилл, Дж. Э. (2005). История детской интенсивной терапии. Pediatric Research, 58 (5), 987-996. doi: 0031-3998/05/5805-0987
• Хокенберри, М. и Уилсон, Д. (2015). Уход за младенцами и детьми по Вонгу (10-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Elsevier, Mosby.
• Jensen, CS, Aagaard, H., Olesen, HV, и Kirkegaard, H. (2017). Многоцентровое рандомизированное интервенционное исследование детской шкалы раннего предупреждения: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания, 18 (267), 1-9. doi: 10.1186/s13063-017-2011-7
• Fuijkschot, J., Verhout, B., Lemson, J., Draaisma, MT и Loeffen, LC (2015). Проверка педиатрической шкалы раннего предупреждения: первые результаты и последствия использования. European Journal of Pediatrics, 174 , 15-21. doi: 10.1007/s00431-014-2357-8
• Монаган, А. (2005). Выявление и лечение ухудшения состояния детей. Детское сестринское дело , 17 (1), 32-35.
• Мюррей, Дж. С., Уильямс, Л. А., Пигнатаро, С. и Вольпе, Д. (2015). Интегративный обзор оценок системы раннего оповещения в педиатрии. Детское сестринское дело, 41 (4), 165-174.
• Parshuram, CS, Dryden-Palmer, K., Farrell, C., Gottesman, R., Gray, M., Hutchison, JS, Helfaer, M., Hunt, E., Joffee, A., Lacroix, J., Nadkarni, V., Parkin, P, Wensley, D. и Willan, AR (2015). Оценка процессов ухода и результатов лечения детей в больнице (EPOCH): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Исследования, 16 (245), 1-12. doi: 10.1186/s13063-015-0712-3