Навигаторы для пациентов

Навигаторы пациентов обучают и помогают гражданам США в регистрации в планах медицинского страхования, предусмотренных в Законе о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA). ^[1] Навигаторы пациентов также называются «страховыми навигаторами» или «личными помощниками», у которых есть определенные роли в соответствии с ACA. Хотя их роли могут пересекаться, навигаторы пациентов не являются работниками здравоохранения в общинах или защитниками здоровья . «Навигаторы» работают в штатах с Федерально-содействующими биржами (FFE) или биржами партнерства штатов.

Согласно ACA, рынок медицинского страхования или биржа должны разрабатывать и финансировать программу навигатора пациентов. Основная роль навигатора пациентов, как определено в разделе 1311, заключается в информировании общественности о планах медицинского обслуживания, содействии регистрации в планах медицинского обслуживания и предоставлении информации для налоговых льгот и сокращения расходов ^{[ требуется ссылка ]} . Образование и информация, предоставляемые навигаторами пациентов, должны быть культурно и лингвистически приемлемыми и предоставляться справедливым и беспристрастным образом. Навигаторы пациентов должны соответствовать стандартам и основным навыкам, установленным министром здравоохранения и социальных служб.

Перед сертификацией и обучением Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) требуют, чтобы все лица или организации, являющиеся и не являющиеся навигаторами, стремящиеся содействовать регистрации населения в планах, раскрывали информацию, которая может привести к конфликту интересов для бирж и потребителей. ^[2] Эта информация включает в себя:

• Виды страхования, которые навигатор намерен продать;
• Существующие или бывшие трудовые отношения в течение 5 лет с эмитентом полиса медицинского страхования или полиса Stop loss (страхование) ;
• Существующие трудовые отношения между супругом или гражданским партнером лица и любым эмитентом медицинского страхования или страхования от убытков; а также
• Существующие или ожидаемые финансовые, деловые или договорные отношения с любым эмитентом медицинского страхования или страхования от убытков. ^[2]

Если у навигатора или не навигатора возник конфликт интересов при исполнении своих обязанностей, они должны предоставить план по смягчению этих конфликтов. Непредставление плана по смягчению приведет к невозможности выполнять функции навигатора и продвигать преимущества медицинского плана ACA.

ACA требует, чтобы весь персонал и организации, являющиеся и не являющиеся навигаторами, были сертифицированы Федеральной биржей содействия или Государственной биржей партнерства, через которые они финансируются. ^[3] Сертификация предоставляется по завершении программы обучения, одобренной Министерством здравоохранения и социальных служб США (HHS).

Навигаторы и ненавигаторы должны сначала зарегистрироваться на своей бирже, прежде чем завершить программу обучения и получить квалификацию для сертификации. Сертификация подразумевает:

• Пройдя до 30 часов обучения,
• Прохождение сертификационного теста, одобренного HHS, и
• Иметь возможность предоставлять услуги, соответствующие культурным и языковым особенностям (стандарты CLAS), для индивидуальных и малых предприятий. ^[4]

Также необходимо проводить непрерывное обучение и курсы повышения квалификации, чтобы гарантировать, что штурманы и нештурманы будут иметь надлежащую подготовку и выполнять требования по повторной сертификации не реже одного раза в год. ^[5]

Программы обучения для навигаторов и ненавигаторов должны быть одобрены Министерством здравоохранения и социальных служб США (HHS). Medicare Learning Network является основным источником учебных материалов, одобренных HHS. Другие одобренные программы включают:

• Институт навигатора пациентов Гарольда П. Фримена,
• Совместное обучение навигаторов для пациентов и
• Программа сертификации навигатора пациентов Университета штата Сонома.

Государственные биржи могут разрабатывать собственные программы обучения, но они также должны быть одобрены HHS. Стандарты обучения, изложенные Центрами Medicare и Medicaid Services, включают: ^[5]

• Работа с уязвимыми и малообеспеченными слоями населения
• Услуги, соответствующие культурным и языковым особенностям (стандарты CLAS)
• Обеспечение доступности услуг для людей с ограниченными возможностями
• Программы доступности страхования, такие как Medicaid , CHIP и другие государственные программы
• Правила и процесс отбора и зачисления
• Квалифицированные планы медицинского страхования
• Различия между планами медицинского страхования
• Стандарты конфиденциальности, безопасности и обслуживания клиентов
• Методы и стратегии информационно-просветительской работы и образования

Таблица 1. Сводка необходимого обучения и сертификации ^[6]

Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года, раздел 2703, создал необязательную льготу Medicaid State Plan для штатов, чтобы создать Health Homes для координации ухода за людьми с Medicaid, имеющими хронические заболевания, добавив раздел 1945 Закона о социальном обеспечении. CMS ожидает, что поставщики медицинских услуг в штатах будут работать в соответствии с философией «целостного человека». Поставщики медицинских услуг будут интегрировать и координировать все первичные, острые, поведенческие и долгосрочные услуги и поддержку для лечения целостного человека. ^[7]

Health Home — это группа медицинских и общественных учреждений, которые согласились работать вместе, чтобы помогать людям с множеством проблем со здоровьем получать то, что им нужно, чтобы оставаться здоровыми и в большей безопасности в обществе. Каждый человек, который присоединяется, получает «навигатора по здоровью пациента». Навигатор по здоровью пациента будет тесно сотрудничать с человеком, чтобы получить необходимые ему услуги в его сообществе. Эта услуга оплачивается через Medicaid штата Нью-Йорк.

Greater Buffalo United Accountable Healthcare Network (GBUAHN) была зарегистрирована в 2009 году Раулем Васкесом, доктором медицины ^{[ требуется ссылка ]} как Независимая ассоциация врачей (IPA) в Западном Нью-Йорке. Многие получатели Medicaid страдают от множественных или тяжелых хронических заболеваний и потенциально могли бы выиграть от лучшей координации и управления медицинскими и долгосрочными услугами, которые они получают, часто дорогостоящим, разрозненным и фрагментарным образом. GBUAHN приняла стратегию для достижения более эффективного и действенного способа координации услуг для участников Medicaid. GBUAHN является ведущим медицинским домом с более чем 140 членами-врачами, расположенными в Буффало, Эри и других округах Западного Нью-Йорка.

GBUAHN разработана как система ухода, ориентированная на человека, которая облегчает доступ к полному спектру первичных и острых услуг по физическому здоровью, поведенческой медицинской помощи и долгосрочных услуг и поддержки на уровне сообщества и их координацию. Наша модель предоставления услуг Health Home расширяет традиционные модели медицинского дома, создавая дополнительные связи и улучшая координацию и интеграцию медицинской и поведенческой медицинской помощи для удовлетворения потребностей людей с множественными хроническими заболеваниями. Мы делаем акцент на комплексной помощи в одном месте, и у нас есть технология для диагностики широкого спектра заболеваний. ^[8]

Целью GBUAHN является повышение качества медицинской помощи и клинических результатов, а также улучшение качества ухода за пациентами, а также снижение расходов на душу населения за счет более экономически эффективной помощи.

GBUAHN стал первым в стране домом здоровья, получившим аккредитацию NCQA в области управления случаями. Программы управления случаями должны доказать, что они выявляют людей, нуждающихся в услугах, разрабатывают индивидуальные планы ухода, отслеживают цели ухода, чтобы при необходимости вносить коррективы и управлять коммуникацией между поставщиками услуг, когда люди перемещаются между учреждениями ухода.

Миссия NCQA — улучшить здравоохранение для всех американцев. ^[9]

Раздел 1311(i) Закона о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы каждая биржа разработала программу грантов для финансирования навигаторов, организаций или лиц, которые содействуют образованию и зачислению в квалифицированные медицинские планы. Биржи и их программы грантов должны соответствовать минимальному набору стандартов. ^[10] Существует два основных источника финансирования для личного охвата, образования и помощи для зачисления в медицинские планы обмена.

В апреле 2013 года Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) объявили о соглашении о сотрудничестве для поддержки навигаторов в федерально-управляемых обменах или обменах с партнерством со штатом. ^[10] Первоначально до 54 миллионов долларов из Фонда профилактики и общественного здравоохранения (PPHF) было выделено на финансирование навигаторов во всех 34 штатах. Распределение средств рассчитывалось на основе количества незастрахованных и не пожилых законных резидентов, проживающих в каждом штате (с FFE или биржей партнерства со штатом), деленного на общее количество незастрахованных, не пожилых резидентов во всех штатах с FFE/биржами партнерства со штатом. Минимальная сумма в размере 600 000 долларов была доступна всем FFE или биржам партнерства со штатом для поддержки программ навигации.

Заявители, имеющие право на это финансирование, включали организации, отдельных лиц и консорциумы (любая комбинация двух или более лиц, государственных организаций или частных организаций). Каждый заявитель имел право на одно невозобновляемое соглашение о сотрудничестве. Заявки на гранты рассматривались на основе рейтинга заявки, сферы предлагаемых мероприятий и общего количества и типа заявок, финансируемых в каждом штате. Каждая биржа также должна иметь по крайней мере два различных типа организаций, выступающих в качестве навигаторов, «одна из которых должна быть некоммерческой группой, ориентированной на сообщество и потребителя». (Закон о доступном медицинском обслуживании, раздел 1311(i), 45 CFR § 155.210) ^[6]

15 августа 2013 года Министерство здравоохранения и социальных служб объявило о выделении грантов в размере 67 миллионов долларов 105 группам, подавшим заявки на предоставление навигации в рамках федерально-управляемых обменов и обменов в рамках партнерства со штатами. ^[11] Дополнительные 13 миллионов долларов были переведены из фондов профилактики и общественного здравоохранения для увеличения первоначальных 54 миллионов долларов, выделенных на финансирование навигаторов в начале года. ^[12] Получателями грантов навигаторов были, в том числе, организации и сети здравоохранения, некоммерческие организации, университеты, индейские племена, религиозные учреждения и продовольственные банки.

Крупнейшие гранты навигатора:

• United Way округа Таррант, Техас, 5 889 181 долл. США
• Университет Южной Флориды, 64 из 67 округов Флориды, 4 213 696 долларов США
• Корпорация экономического развития структурированной занятости (SEEDCO), Джорджия, 2 159 360 долларов США
• Ассоциация продовольственных банков Огайо, 2 014 750 долларов США
• Сети общественного обслуживания Северной Каролины, 1 988 428 долларов США
• Потребители Мичигана за здравоохранение, 1 319 345 долларов

Полный список получателей гранта «Навигатор» можно найти здесь.

Государственным биржам запрещено использовать грантовые средства раздела 1311(a) для финансирования программ навигаторов. ^[6] Однако государственные биржи и партнеры штатов в потребительских партнерских биржах могут использовать гранты Exchange Establishment раздела 1311(a) для финансирования программ помощи, не связанных с навигаторами, таких как программы личной помощи. Эти программы помощи, не связанные с навигаторами, «помогают гарантировать, что биржа обеспечивает охват, обучение и помощь как можно более широкому кругу потребителей, чтобы все потребители могли получить помощь при доступе к медицинскому страхованию через биржу». ^[6]

В отчете Исследовательской службы Конгресса за сентябрь 2013 года отмечены две ключевые проблемы, связанные с финансированием навигаторов и не навигаторов. ^[2]

1. Некоторые законодатели подвергают сомнению полномочия Министерства здравоохранения и социальных служб по передаче средств из Фонда профилактики и общественного здравоохранения на предоставление грантов на навигацию.
2. Способность State Exchanges использовать гранты Exchange Establishment для предоставления ненавигационной помощи и образования потенциально создает большие различия в финансировании помощи по штатам. Например, Covered California, биржа Калифорнии, выделила $37 млн ​​в виде грантов на личную помощь. Напротив, FFE Техаса получила $10,8 млн в виде грантов от CMS.

Многие консервативные штаты и члены Конгресса требуют большего контроля над программами навигаторов для пациентов, чтобы защитить потребителей и их конфиденциальность. ^[13] Другие утверждают, что принятие законов, регулирующих навигаторов, является попыткой помешать внедрению ACA. По крайней мере, 16 штатов ввели собственные требования к лицензированию и сертификации в дополнение к федеральным требованиям, что, по мнению некоторых, сократит доступность навигаторов для пациентов. Некоторые законодательные органы также приняли законы, ограничивающие роль навигаторов, что может помешать навигаторам выполнять некоторые из их ожидаемых обязанностей. Штаты приняли различные законы, требующие лицензий навигаторов, сертификаций, ограничений на предоставление консультаций и обременительных финансовых требований. ^{[13] [14]} По состоянию на сентябрь 2013 года двенадцать штатов требовали либо государственную лицензию, либо сертификацию, а восемь штатов ограничили тип консультаций, которые навигаторы могут предлагать потребителям. ^[13]

В Техасе навигаторы обязаны пройти проверку биографических данных и снятие отпечатков пальцев, предоставить удостоверение личности и 20 часов специфического для штата обучения в дополнение к 20 часам онлайн-обучения, требуемого федеральными правилами. Одна группа навигаторов подсчитала, что дополнительное обучение может стоить дополнительно 400 долларов на навигатора. ^[15] Техас входит в число по крайней мере 17 контролируемых республиканцами штатов, которые ограничили группы навигаторов, получившие федеральные гранты для помощи потребителям в получении страхового покрытия на биржах. ^[16] В Джорджии навигаторы должны выполнять требования штата по лицензированию и сдавать тест страхового брокера , несмотря на четкие различия между брокерами и навигаторами в соответствии с федеральным законом. В отличие от брокеров и агентов, навигаторы не могут получать компенсацию от страховых компаний и им запрещено продвигать определенный страховой план. ^[13]

Огайо, Миссури, Джорджия и Теннесси приняли законы, запрещающие навигаторам предлагать информацию о характеристиках конкретного плана медицинского страхования. Эти законы запрещают навигаторам разъяснять различия между планами, чтобы помочь потребителям принимать обоснованные решения о получении соответствующего покрытия. ^[14]

Юта, Висконсин, Айова и Иллинойс требуют, чтобы штурманы имели страховку или гарантийное обязательство от претензий о правонарушениях или ошибках. Федеральные правила запрещают штатам требовать от штурманов поддерживать страховое покрытие упущений или ошибок. ^[14]

23 января 2014 года федеральный судья вынес решение по делу в Миссури, заявив, что штаты, в которых действуют федерально-содействующие биржи, не могут принимать постановления штата в дополнение к федеральным постановлениям. ^[15]