Парадоксальная эмболия

Эмбол описывается как свободно плавающая масса, расположенная внутри кровеносных сосудов, которая может перемещаться из одного места в кровотоке в другое. Эмбол может состоять из твердого вещества (например, сгустка крови), жидкости (например, амниотической жидкости) или газа (например, воздуха). Как только эти массы «застревают» в другом кровеносном сосуде, это называется «эмболией». Эмболия может вызвать ишемию — повреждение органа из-за недостатка кислорода. ^[1] Парадоксальная эмболия — это особый тип эмболии, при котором эмбол перемещается из правой стороны сердца (венозное кровообращение) в левую сторону сердца (артериальное кровообращение) и застревает в кровеносном сосуде, известном как артерия . [ ^2] Она называется «парадоксальной», потому что венозные эмболы обычно застревают в легочной артерии в событии, называемом тромбоэмболией легочной артерии , а не в системном кровообращении.

Эмболия может быть вызвана любым из многочисленных материалов, которые могут оказаться в кровеносном сосуде, включая часть тромба , известную как тромбоэмболия , воздух из внутривенного катетера, жировые шарики из костного мозга, амниотическую жидкость во время родов. ^[1] Для того, чтобы эмбол стал парадоксальным эмболом, он должен перейти из венозного кровообращения в венах в артериальное кровообращение в артериях. Существует много путей, по которым эмболия может пройти из правой (венозной) стороны сердца в левую (артериальную) сторону сердца. Эти пути включают перемещение через открытое овальное окно (врожденное отверстие, соединяющее правое и левое предсердия сердца), дефект межжелудочковой перегородки (врожденное отверстие, соединяющее желудочки) или легочную артериовенозную фистулу, где артерии в легких напрямую соединяются с венами без капилляров между ними. ^{[2] [3]} Хотя существует много путей, по которым эмболия может попасть в артериальную систему, термин парадоксальная эмболия чаще всего относится к сгустку, проходящему через открытое овальное окно. Овальное окно открыто во время развития сердца у развивающегося плода и обычно закрывается вскоре после рождения - исследования показали, что открытое овальное окно присутствует у значительной части населения во взрослом возрасте. ^[4]

Как только эмбол попадает в артериальную систему кровообращения, он непрерывно перемещается по артериям в более мелкие сосуды, прежде чем застрять в сосудах и остановить приток крови к тканям, снабжаемым этими кровеносными сосудами. Часто эмбол достигает мозга и вызывает постоянную остановку притока крови к области мозга, опасное осложнение парадоксальной эмболии. Эта остановка притока крови в мозг, или ишемия, называется церебральным инфарктом, также известным как инсульт . ^[5]

Хотя данные о старении предполагают, что парадоксальная эмболия может вызывать до 47 000 инсультов в год, ^[6] трудно измерить фактические показатели парадоксальной эмболии, поскольку по-прежнему сложно окончательно диагностировать заболевание. Поскольку многие инсульты не имеют известной причины, человеку, у которого произошло эмболическое событие, часто инсульт, и у которого обнаружено открытое овальное окно или шунт справа налево, ставят предположительный диагноз парадоксальной эмболии. ^[7] Хотя нет убедительных доказательств, сообщающих об истинной распространенности заболевания, данные свидетельствуют о том, что наличие открытого овального окна и других межсердечных шунтов связано со значительным увеличением распространенности инсультов неизвестной этиологии, что позволяет предположить, что причиной может быть парадоксальная эмболия. ^[7] Независимо от истинной распространенности заболевания, трудности, связанные с диагностикой, могут привести к тому, что это будет недостаточно распознанная этиология инсультов.

Симптомы, испытываемые человеком с парадоксальной эмболией, могут быть связаны как с исходным местом тромба, так и с местом, где застрял эмбол. Считается, что наиболее распространенным местом происхождения тромба является тромбоз глубоких вен (ТГВ), однако у большинства пациентов с подозрением на парадоксальную эмболию никаких доказательств ТГВ не обнаружено. ^[8] Симптомы ТГВ включают односторонний отек ноги и боль, тепло и покраснение пораженной области. ^[9] Это происходит из-за блокирования крови, пытающейся вернуться к сердцу через венозную систему.

Дополнительные результаты у пациента с парадоксальной эмболией будут зависеть от того, где застрял эмбол и нарушил кровоток. Три важных клинических проявления, которые могут быть вызваны парадоксальной эмболией, включают инсульт, мигрень и острый инфаркт миокарда , также известный как сердечный приступ. ^[7] Инсульт и мигрень в условиях парадоксальной эмболии вызваны эмболами, нарушающими кровоток в мозговой артерии . Инфаркт миокарда в условиях парадоксальной эмболии вызваны эмболами, нарушающими кровоток в коронарной артерии . Физические результаты, которые следует оценить, включают комплексное неврологическое обследование для оценки симптомов инсульта, таких как слабость, изменения походки, невнятная речь и опущение лица. ^[10]

Кроме того, если у пациента подозревается парадоксальная эмболия, можно оценить результаты, соответствующие врожденному пороку сердца, который может привести к шунтированию справа налево. К ним относятся пальцевые барабанные палочки из-за хронической гипоксемии в дистальных отделах конечностей или широко расщепленный S2, патологический паттерн сердцебиения, при котором второй тон сердца состоит из двух компонентов. ^[11]

Ресурсы предполагают, что парадоксальную эмболию следует ожидать при наличии трех признаков одновременно: тромбоза глубоких вен (тромб, возникающий в крупной вене, обычно на ноге), прохода или шунта справа налево, который позволяет эмболу проходить через сердце, и признаков артериальной эмболии. ^[10] После того, как возникло подозрение на парадоксальную эмболию, пациенту может быть назначен ряд тестов, а обсуждение прошлого медицинского анамнеза и семейного анамнеза полезно для выявления способствующих факторов риска.

Важно обсудить, есть ли у пациента личный или семейный анамнез открытого овального окна или другого врожденного заболевания сердца, которое могло привести к попаданию эмбола в артериальную систему. Кроме того, пациентов могут спросить об анамнезе тромбоза глубоких вен или факторах, способствующих тромбообразованию, включая высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, предыдущие сердечные приступы или диабет. Также можно обсудить употребление веществ, повышающих вероятность образования тромбов, таких как табак или эстроген. ^[11]

Могут быть назначены специальные анализы крови, известные как исследования коагуляции. Эти тесты измеряют, как быстро может образоваться сгусток крови, и могут включать PT, PTT, INR и уровни протеина C и S. Также может быть назначен общий анализ крови (ОАК) для проверки на низкий уровень тромбоцитов. [10] Может быть назначена ЭКГ для оценки ^{аномальных} сердечных ритмов, особенно мерцательной аритмии, которая часто вызывает образование традиционных эмболов в сердце. Измерения газов артериальной крови и метаболические панели также могут быть взяты с целью поддерживающих мер. ^[11]

Визуализация может проводиться по разным причинам при подозрении на парадоксальную эмболию, включая сканирование на предмет тромбоза глубоких вен, который мог стать причиной эмболии, оценку головного мозга на предмет ишемических изменений, вызванных эмболией, а также для оценки порока сердца, который может привести к попаданию эмболии в системный кровоток.

Ультразвуковое исследование , МРТ или КТ нижних конечностей помогают выявить возможный тромбоз глубоких вен, что свидетельствует о том, что эмболы могли попасть из венозного кровообращения. ^[10] Хотя эти методы визуализации используются для оценки венозной тромбоэмболии, их применение для выявления пороков сердца ограничено. Использование МРТ для выявления сердечных шунтов является «спорным», и использование КТ не рекомендуется из-за воздействия ионизирующего излучения и отсутствия функциональной визуализации. ^[7]

Сообщается, что трансэзофагеальная эхокардиография или TEE является наилучшим неинвазивным вариантом для диагностики внутрисердечных шунтов, таких как открытое овальное окно. Кроме того, необходимо провести цветное допплеровское исследование или ввести встряхнутый физиологический раствор/контрастное вещество с последующим маневром Вальсальвы для визуализации потока крови из венозной системы с низким давлением в артериальную систему с высоким давлением. ^[7]

Подобно TEE, транскраниальное допплеровское сонографическое исследование также описывается как помогающее оценить шунты справа налево сердца. Однако его также можно использовать для обнаружения других форм шунтов справа налево, включая легочные артериовенозные мальформации, поскольку для этого также требуется введение взболтанного физиологического раствора/контраста, но вместо визуализации сердца он наблюдает, появляются ли какие-либо микроэмболы в средней мозговой артерии , артерии или мозге после маневра Вальсальвы. ^[7]

Ушная оксиметрия также описывается как довольно точный скрининговый инструмент для шунта. Он измеряет насыщение крови кислородом, когда она проходит через ухо. После маневра Вальсальвы давление в правом сердце увеличивается, дезоксигенированная кровь шунтируется в артериальную циркуляцию, и затем можно измерить снижение насыщения кислородом в капиллярах уха. ^[7]

Текущие рекомендации предполагают, что две основные цели лечения включают медикаментозное управление тромботическим событием для предотвращения дальнейшего образования тромба/эмбола и закрытие открытого овального окна или другого пути, который приводит к пароксизмальной эмболии. ^[11]

Парадоксальная эмболия должна лечиться медикаментозно, как и любая другая тромбоэмболия, с помощью медицинской антикоагуляции. Это необходимо для предотвращения образования новых или ухудшающихся тромбов, которые могут закупорить сосуды и вызвать ишемию органа. ^[2] Некоторые источники предлагают проводить антикоагуляцию гепарином, в то время как другие дают список разумных вариантов лекарств, включая антикоагулянты, такие как гепарин и варфарин, антитромбоцитарную терапию, такую ​​как аспирин и клопидогрель, и тромболитическую терапию, такую ​​как альтеплаза и стрептокиназа. ^{[11] [2]} Если эмбол вызывает ишемию, опасную для жизни или конечности, находится в разумном месте и впервые визуализируется с помощью флюороскопии , можно выполнить катетерную эмболэктомию, чтобы также извлечь тромб. ^[2]

Хирургическое закрытие открытого овального окна или других дефектов межпредсердной перегородки часто выполняется посредством амбулаторной чрескожной операции, которая имеет мало осложнений. ^[7] Хотя закрытие открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки теоретически устраняет путь для артериального эмбола, чтобы попасть в венозный кровоток и вызвать парадоксальную эмболию, данные свидетельствуют о том, что закрытие внутрисердечных шунтов не более эффективно, чем только медикаментозное лечение в профилактике инсультов. ^[2]