Донорство без сердцебиения

До введения в закон понятия « смерть мозга» в середине-конце 1970-х годов все трансплантации органов от трупных доноров осуществлялись от доноров с небьющимся сердцем ( NHBD ). ^[1]

Однако доноры после смерти мозга (DBD) ( трупы с работающим сердцем ) давали лучшие результаты, поскольку органы перфузировались насыщенной кислородом кровью до момента перфузии и охлаждения при извлечении органов, и поэтому NHBD, как правило, больше не использовались, за исключением Японии, где смерть мозга не была юридически или культурно признана до недавнего времени. ^[2]

Однако растущее несоответствие между спросом на органы и их доступностью от доноров органов, осуществляющих трансплантацию органов, привело к пересмотру использования донорства без бьющегося сердца, донорства после сердечной смерти ^[3] или донорства после сердечной смерти ^[4] , и многие центры теперь используют такие донорства для расширения своего потенциального пула органов.

Донорство тканей ( роговицы , сердечных клапанов , кожи , костей ) всегда было возможно для NHBD, и многие центры теперь создали программы для трансплантации почек от таких доноров. Несколько центров также перешли на трансплантацию печени и легких DCD . Много уроков было извлечено с 1970-х годов, и результаты от современных трансплантаций DCD сопоставимы с трансплантациями от DBD. ^[5]

Доноры с небьющимся сердцем сгруппированы по Маастрихтской классификации: ^[6] разработанной в Маастрихте, Нидерланды. ^[7] в 1995 году во время первого Международного семинара по донорам с небьющимся сердцем.

я	Привезли мертвого	${\displaystyle {\bigg \}}}$	неконтролируемый
II	Неудачная реанимация
III	Ожидание остановки сердца		контролируемый
IV	Остановка сердца после смерти ствола мозга		неконтролируемый
В	Остановка сердца в стационаре больницы		неконтролируемый (добавлен в 2000 году [8] )

Категории I, II, IV и V называются неконтролируемыми , а категория III — контролируемой . ^[6]

На данный момент у доноров категории I можно брать только такие ткани, как сердечные клапаны, кожа и роговица. Доноры категории II — это пациенты, у которых произошла остановка сердца за пределами больницы, и которым в течение 10 минут начали делать сердечно-легочную реанимацию специалисты, прошедшие подготовку по СЛР, но которых не удалось успешно реанимировать. Доноры категории III — это пациенты в отделениях интенсивной терапии с неизлечимыми травмами, которым отменили лечение; если такие пациенты при жизни хотели стать донорами органов, группа по трансплантации может присутствовать во время отмены лечения и извлечь органы после остановки сердца. ^{[ необходима ссылка ]}

Определения Маастрихта были пересмотрены после 6-й Международной конференции по донорству органов, состоявшейся в Париже в 2013 году, и консенсусного соглашения созданной экспертной Европейской рабочей группы по определениям и терминологии, которые были стандартизированы, а позднее слово «извлеченный» (орган) было заменено на «восстановленный» по всему тексту. ^[9]

Почки могут быть использованы от доноров категории II, а все органы, за исключением сердца , потенциально могут быть использованы от доноров категорий III, IV и V. Неудачный реципиент почки может оставаться на диализе , в отличие от реципиентов некоторых других органов, что означает, что неудача не приведет к смерти.

Почки от неконтролируемых (категория II) доноров должны оцениваться с осторожностью, поскольку в противном случае высока вероятность неудачи. Во многих центрах есть протоколы для формальной оценки жизнеспособности. Относительно немного центров в мире извлекают такие почки, и лидерами в этой области являются отделения трансплантации в Маастрихте ( Нидерланды ), Ньюкасл-апон-Тайн и Лестер ( Великобритания ), Мадриде и Барселоне ( Испания ), Павии ( Италия ) и Вашингтоне, округ Колумбия ( США ). ^{[ необходима цитата ]}

Печень и легкие для трансплантации могут быть взяты только у контролируемых доноров и все еще являются в некоторой степени экспериментальными, поскольку они были успешно выполнены только в относительно небольшом количестве центров. В Соединенном Королевстве трансплантации печени NHBD в настоящее время проводятся в больнице Адденбрука в Кембридже , больнице королевы Елизаветы в Бирмингеме , больнице Королевского колледжа в Лондоне , университетской больнице Св. Джеймса в Лидсе , Ньюкасл-апон-Тайн и шотландском отделении трансплантации печени в Эдинбурге. В других странах, таких как Испания, в настоящее время до одной трети трансплантаций выполняются с помощью NHBD. ^[10] Международная встреча по трансплантации от небьющихся доноров организуется в Великобритании каждые два года и объединяет специалистов по трансплантации, включая врачей-трансплантологов, хирургов, научных сотрудников, медсестер, координаторов, врачей интенсивной терапии, техников перфузии, специалистов по этике и исследователей, интересующихся аспектами извлечения, сохранения и трансплантации органов и клеток грудной и брюшной полости DCD. ^{[ необходима ссылка ]}

Лекции читают эксперты по самым сложным темам, таким как клинические результаты трансплантации контролируемых и неконтролируемых органов DCD, прогресс, достигнутый в области машинной перфузии почек, печени, легких и сердца, а также этические и правовые вопросы, касающиеся донорства после остановки сердца. ^{[ необходима ссылка ]}

После констатации смерти сердечно-легочная реанимация (СЛР) продолжается до прибытия бригады трансплантологов. После прекращения СЛР наблюдается период ожидания , чтобы подтвердить, что смерть наступила; обычно он длится от 5 до 10 минут и варьируется в зависимости от местных протоколов. ^{[ необходима цитата ]}

После окончания периода ожидания выполняется разрез над бедренной артерией, и двухбаллонный трехпросветный катетер (DBTL) вставляется в бедренную артерию и проводится в аорту . Баллоны надуваются, чтобы перекрыть аорту выше и ниже почечных артерий (любые необходимые образцы донорской крови можно взять до того, как будет надут верхний баллон). Предварительная промывка стрептокиназой или другим тромболитиком проводится через катетер, после чего вводится 20 литров холодной почечной перфузионной жидкости; отверстие просвета находится между баллонами, так что большая часть промывочной и перфузионной жидкости поступает в почки. Другой катетер вставляется в бедренную вену, чтобы обеспечить отток жидкости. ^{[ необходима цитата ]}

После получения полного официального согласия на донорство органов от родственников и выполнения других необходимых формальностей, таких как идентификация умершего полицией и информирование коронера (в Великобритании ), донора доставляют в операционную, где извлекают почки и сердечные клапаны. ^{[ необходима цитата ]}

Если печень или легкие считаются подходящими для трансплантации, то донора обычно сразу после остановки сердца доставляют в операционную, и по истечении 10-минутного периода ожидания выполняется операция быстрого извлечения. Похоже, что этот период ожидания был сокращен до 75 секунд на основании недавней статьи CBC. ^[11] Теперь это вызывает этические дебаты о том, будут ли врачи объявлять о смерти раньше, чем это требуется в настоящее время. Это похоже на обычное извлечение нескольких органов, но отдает приоритет быстрой канюляции, ^{[ требуется разъяснение ]} перфузии ^{[ требуется разъяснение ]} и охлаждению льдом, с последующим рассечением.

Если для извлечения подходят только почки, можно использовать либо быстрое извлечение, либо канюляцию катетером DBTL. Использование катетера DBTL позволяет родственникам умершего увидеть его после смерти, но донора необходимо доставить в операционную как можно скорее. ^{[ полная цитата необходима ]}

Доноры категории IV (у которых уже мертв ствол мозга) должны либо продолжаться как при обычном извлечении нескольких органов, если оно уже началось, либо должны рассматриваться как категории II или III в зависимости от обстоятельств остановки сердца. ^{[ необходима полная цитата ]}

Некоторые этические вопросы возникают в связи с трансплантацией NHBD, например, назначение препаратов, которые не приносят пользы донору, ^[12] соблюдение правила мертвого донора, принятие решений, связанных с реанимацией, прекращение поддержки жизни, уважение к умирающему пациенту и мертвому телу, а также надлежащее информирование семьи. ^[13] В 2016 году автор Дейл Гардинер опубликовал отчет под названием «Как Великобритания преодолела этические, юридические и профессиональные проблемы в донорстве после сердечно-сосудистой смерти». ^[14]

У неконтролируемых доноров категории II донор может умереть, а трансплантационная бригада прибудет до того, как удастся связаться с ближайшим родственником донора. Вопрос о том, можно ли начинать канюляцию и перфузию в таких обстоятельствах, является спорным. С одной стороны, канюляцию до того, как станут известны его прижизненные желания, можно считать нарушением автономии потенциального донора. С другой стороны, задержка с канюляцией может означать, что сильное желание пациента стать донором не может быть соблюдено. Многие специалисты по этике также считают, что обязанность врача заботиться о еще живых перевешивает любую обязанность заботиться об умерших. Достигнутый компромисс обычно заключается в том, чтобы канюлировать, если есть какие-либо доказательства желания стать донором (например, карта донора или регистрация в качестве донора), даже при отсутствии ближайшего родственника. ^{[ необходима полная цитата ]}

Для доноров категории III лечение прекращается у живого человека, который затем умрет и станет донором. Важные факторы для оценки включают в себя: A) что решения относительно неизлечимых травм верны, B) продолжение лечения бесполезно и C) что прекращение лечения в интересах пациента должно быть сделано полностью независимо от любых соображений пригодности в качестве донора органов. Только после того, как такие решения будут твердо приняты, пациента следует рассматривать как потенциального донора органов. Хотя такое лечение может продолжаться до прибытия бригады по трансплантации, не следует начинать никакого дополнительного лечения для улучшения органов — до момента смерти с пациентом следует обращаться точно так же, как с любым другим умирающим пациентом. ^{[ необходима полная цитата ]}

Стандартная рекомендация для обеспечения этого — требовать полного разделения групп лечения и закупки органов. ^[15] Однако неясно, насколько полным может быть это разделение в тех юрисдикциях, которые требуют, чтобы больницы сообщали имена кандидатов на донорство органов в Организацию по закупке органов (OPO) до того, как будет отключена система жизнеобеспечения, чтобы донорство органов можно было обсудить с суррогатами. ^[16] Это заставляет лечащих врачей рассматривать своих пациентов отчасти как потенциальных доноров органов, и даже при отсутствии OPO нереалистично думать, что лечащие врачи не знают о преимуществах трансплантации для других, и иногда сопоставляют это с пользой продолжения лечения для пациента. Как говорит один автор: «Если человек, нуждающийся в трансплантации органов, моложе, привлекательнее или в каком-то смысле более достоин, чем другой тяжелобольной пациент» — а такие пациенты всегда есть, ожидающие трансплантации — «тогда вывод о том, что состояние одного пациента безнадежно, может быть испорчено пониманием огромной надежды, которую дает доступность органов для другого». ^[17]

В это включен элемент суждения, который врачи привносят в оценку «наилучших интересов» пациентов. Существует значительная вариативность среди врачей в определении того, у кого следует отозвать поддерживающее жизнь лечение в отделении интенсивной терапии. ^{[18] [16]} Была продемонстрирована предвзятость со стороны медицинских работников в отношении пациентов, которые считаются инвалидами или иным образом стигматизированы. Исследования показали, что при оценке качества жизни пациентов с тяжелой инвалидностью врачи постоянно применяют гораздо более низкую оценку, чем сами пациенты. Это поднимает вопрос: заставит ли предубеждение в отношении уязвимых пациентов, таких как инвалиды, медицинских работников обращаться к таким лицам и семьям за NHBD чаще, чем к другим с более высокими оценками «качества жизни»? ^[17] Таким образом, как говорит Дойг: «… возможность принятия противоречивых решений в контролируемой программе DCD — это больше, чем теоретическая возможность». ^[18] Вывод заключается в том, что само существование программы NHBD в больнице потенциально ставит под угрозу уход за пациентами. Мало кто отверг эти программы по этой причине, но вопрос о том, как защититься от этого, остается открытым.

Так называемое «правило мертвого донора» (DDR) требует, чтобы люди были мертвы до того, как их органы могут быть взяты, и это правило является основным для всех программ DCD. Также общим для всех программ DCD является то, что смерть определяется кардиоциркуляторными критериями, в соответствии с которыми отключается система жизнеобеспечения, наблюдается интервал контролируемого отсутствия пульса, артериального давления и дыхания, а затем объявляется смерть. Однако программы различаются по продолжительности интервала. Питтсбургский протокол требует 2 минуты, Институт медицины (IOM) и Канадский совет по донорству и трансплантации (CCDT) 5 минут, Президентская комиссия 1981 года 10 минут, а недавно Бучек и др. предложили сократить его до 75 секунд. ^[19]

Эти времена основаны на оценках того, когда аутореанимация (т. е. спонтанное восстановление циркуляторной активности) становится невозможной. Однако научная обоснованность всех этих времен была поставлена ​​под сомнение. ^[17] В 2000 году Институт медицины пришел к выводу, что «существующие эмпирические данные не могут подтвердить или опровергнуть конкретный интервал, при котором прекращение кардиопульмональной функции становится необратимым». ^[20] Кроме того, ни один из этих интервалов не исключает возможности восстановления кардиоциркуляторной активности с помощью СЛР. Чтобы исключить это, требуется смерть мозга. Точный интервал, при котором это происходит, также неизвестен, но известно, что он составляет более 10 минут. ^{[21] [22]} В свете этого мы теперь можем поднять вопрос о том, действительно ли мертвы пациенты, объявленные мертвыми по кардиоциркуляторным критериям. Общепризнано, что смерть наступает, когда пациент находится в необратимом состоянии. ^[23] Таким образом, действительно ли мертвы пациенты, признанные мертвыми по кардиоциркуляторным критериям, зависит от того, что подразумевается под «необратимым», и этот термин открыт для более сильной и более слабой интерпретации.

В более сильной интерпретации «необратимость» означает, что спонтанная сердечная циркуляция «не может быть восстановлена, независимо от того, какое вмешательство было выполнено, включая СЛР». В более слабой интерпретации это означает, что спонтанная сердечная циркуляция «не может быть восстановлена, поскольку пациент отказался от СЛР (как распоряжение DNR в предварительном распоряжении), доверенное лицо, принимающее решения, или медицинская бригада, поскольку это не имеет медицинских показаний». Таким образом, человек не обязательно должен находиться в физически необратимом состоянии, а только в морально или юридически необратимом состоянии. ^[15]

Согласно более слабой интерпретации, лица, объявленные мертвыми по кардиоциркуляторным критериям DCD, не могут быть известны как мертвые, поскольку не всегда физически невозможно восстановить кровообращение с помощью энергичной СЛР. Однако более слабая интерпретация позволяет считать лиц, объявленных мертвыми по критериям DCD, мертвыми. Часто возражают, что эта интерпретация не соответствует повседневному значению смерти. Обычно мы не думаем, что люди мертвы, когда у нас есть причины не оживлять их, а только когда их невозможно физически оживить. Тем не менее, объявление людей мертвыми для целей трансплантации по критериям DCD является «принятой медицинской практикой» во многих частях мира, и там, где это так (как, например, в Канаде ^[15] ), соблюдается правовой стандарт объявления смерти.

В результате мы не можем прямо сказать, нарушает ли DCD DDR. Нарушает ли он или нет, зависит от того, считаем ли мы, что это требует, чтобы люди были мертвы в обычном смысле этого слова или в юридическом или каком-то другом его понимании, и писатели выстраиваются по обе стороны этого вопроса. ^{[24] [21]}

Контролируемое DCD может включать такие вмешательства, как канюляция сосудов до отмены поддерживающей жизнедеятельность терапии и объявления смерти, а также может включать посмертные вмешательства, такие как сохранение in situ. Неконтролируемое DCD может дополнительно включать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких как до, так и после получения согласия на DCD и, как правило, требует отмены поддерживающего жизнедеятельность лечения. ^[15] Мы знаем, что все эти вмешательства вызывают дистресс у пациентов, находящихся в сознании и не принимающих паллиативные препараты. Таким образом, поскольку известно, что у пациентов, являющихся кандидатами на DCD, не наступила смерть мозга ни до, ни вскоре после того, как они были объявлены мертвыми по кардиоциркуляторным критериям, необходимо учитывать возможность того, что они могут испытывать дистресс.

Существует три подхода к этой возможности боли и страданий: (1) предоставлять паллиативные лекарства при наличии физических признаков, совместимых с дистрессом; (2) отказывать во всех подобных лекарствах на том основании, что даже если появляются признаки дистресса, у пациента недостаточно познавательных способностей, чтобы интерпретировать любые ощущения как вредные; или (3) предоставлять паллиативные лекарства профилактически, чтобы предотвратить любой возможный дистресс. ^[25] Какой бы подход ни был принят, высказывались опасения по поводу того, можно ли гарантировать, что пациенты не испытают никакого дистресса. ^[26] Re: (1) предоставление лекарств только при признаках, совместимых с дистрессом, не предотвращает возможность дистресса. Re: (2), поскольку нельзя точно сказать, что у пациентов, признанных мертвыми по кардиоциркуляторным критериям, умершим мозг, игнорирование признаков, совместимых с дистрессом, как не являющихся дистрессом, снова не предотвращает возможность дистресса. Re: (3) врачи могут необоснованно отказывать в достаточном количестве седативным или анальгезирующим лекарствам, чтобы избежать видимости эвтаназии или для улучшения жизнеспособности органов. ^[17]

Существует также вопрос о том, получают ли пациенты DCD скомпрометированный уход в конце жизни (EOL). Президентский совет по биоэтике предупредил, что DCD может превратить уход в конце жизни из «мирной достойной смерти» в нечестиво «высокотехнологичный опыт смерти» для доноров и их семей. ОИТ обычно не созданы для предоставления оптимальной паллиативной помощи. Процесс получения согласия на донорство и последующие протоколы управления донорами для DCD отклоняются от некоторых показателей качества, рекомендованных для оптимального ухода в конце жизни. Поведение специалистов, запрашивающих согласие на донорство органов, ориентированное на органы, и неоднозначное принятие решений членами семьи повышают риск того, что у родственников умерших доноров впоследствии разовьются травматические воспоминания и стрессовые расстройства. Процессы, необходимые для успешного получения согласия на донорство и последующего извлечения органов, могут помешать многим вмешательствам, которые уменьшают бремя утраты родственников умерших в ОИТ. ^[16]

Стандартное согласие на DCD выглядит так. Пациентам или семьям говорят, что у них будет возможность попрощаться, затем пациента отвезут в операционную, отключат систему жизнеобеспечения, и после 2–10 минут непрерывно наблюдаемого отсутствия пульса, артериального давления и дыхания будет объявлена ​​смерть и начнется извлечение органов. Согласие на это считается согласием на донорство органов в случае смерти, определяемой кардиоциркуляторными критериями, т. е. на DCD. Проблема в том, что смерть обычно понимается как необратимое состояние в сильном смысле. Здравый смысл понимает смерть как постоянное состояние, и что если человек действительно умер, то жизнь не может быть возвращена человеку. Смерть, понимаемая как необратимое состояние в слабом смысле — как то, что не будет, или не должно быть, или не может быть юридически или морально отменено — с этой точки зрения является ревизионистским представлением о том, как смерть может быть наилучшим образом понята, а не точным описательным представлением о том, как ее на самом деле обычно понимают. ^[27] Учитывая это, когда доноры соглашаются на донорство после смерти, их можно считать согласными на донорство органов только тогда, когда их близкий находится в физически необратимом состоянии. Поскольку, однако, смерть, определяемая кардиоциркуляторными критериями, не обязательно является физически необратимым состоянием, согласие на донорство органов после смерти не является согласием на донорство органов после смерти, определяемое кардиоциркуляторными критериями. ^{[26] [28] [29]}

Меникофф критикует IOM за то, что они не раскрывают потенциальным донорам и семьям, что и как смерть, определяемая кардиоциркуляторными критериями, отличается от смерти в обычном смысле. В частности, он обвиняет IOM в том, что они не говорят им, что доноры будут объявлены мертвыми до того, как станет известно, что наступила смерть мозга, и, следовательно, у них могут быть удалены органы, когда части мозга (включая высший мозг) все еще функционируют. Поттс и др. от имени IOM отвечают, что информированное согласие не требует такого уровня раскрытия: «Обсуждение с заинтересованными членами семьи того, что вся мозговая активность могла не прекратиться в тот самый момент, когда объявляется смерть, может быть уместным в некоторых обстоятельствах, но для многих семей, столкнувшихся с такими подавляющими эмоциональными проблемами, знание того, что была объявлена ​​смерть, имеет первостепенное значение. Чувствительность и мастерство врачей и медсестер к индивидуальным потребностям семей являются ключевым фактором, независимо от того, задействовано ли донорство органов или нет». ^[30]

За этим разногласием по поводу того, что именно должно быть раскрыто, стоит более масштабное разногласие, которое Брок охарактеризовал как выбор между «правдой или последствиями». ^[31] По мнению Брока, государственная политика не может быть сосредоточена на безусловном и неограниченном поиске истины без заботы о последствиях этого поиска. В некоторых случаях «вероятные последствия для благополучия и прав общественности от раскрытия всей сложности, двусмысленности, неопределенности и противоречий, окружающих конкретную государственную политику, могут быть достаточно неблагоприятными и серьезными, чтобы оправдать их нераскрытие и представление проблемы в вводящих в заблуждение или упрощенных терминах вместо этого». Брок заключает, что «невозможно дать общий ответ на выбор истины или последствий, который был бы справедлив для всех случаев. В любом конкретном случае этого выбора мы должны вместо этого взвесить политические выгоды против моральных и политических рисков, и то, как это уравновесится, часто будет эмпирически неопределенным и морально спорным». ^[32]

По рассматриваемому вопросу Меникофф и Брок считают, что важность информированного согласия должна поставить нас на сторону «правды» вопроса. Меникофф пишет: «Обман потенциальных доноров органов относительно соответствующих истин относительно их состояния, вероятно, в конечном итоге приведет к снижению общественного доверия и уменьшению количества донорских органов. Но даже если это не уменьшило количество донорских органов, в системе, которая якобы основана на свободном согласии, мы должны признать, что получение такого согласия путем сообщения меньшего, чем правда, является в корне неправильным». ^[33] И Брок утверждает, что в демократическом государстве существует презумпция, что граждане будут проинформированы обо всей соответствующей информации государственной политики, и считает, что DCD подразумевает такое радикальное изменение времени смерти по сравнению с тем, что люди обычно думают, что это то, о чем их следует информировать. ^[34] Напротив, IOM поставила перед собой задачу ответить на вопрос: «Учитывая потенциального донора в ситуации конца жизни, какие альтернативные медицинские подходы можно использовать для максимизации доступности органов от этого донора, не нарушая преобладающие этические нормы в отношении прав и благополучия доноров?» И ответила: «Наша цель состояла в том, чтобы поддержать как интересы пациентов и семей в отношении характера и времени смерти, так и интересы общественности в увеличении объема закупок органов. При достижении баланса экспертная группа строго придерживалась широко одобренных принципов этики и установленных правовых и юридических рекомендаций». ^[30] Таким образом, уравновешивая то, что раскрывается семье, с тем, что отвечает интересам закупки органов, IOM вступает на сторону «последствий» в дебатах «правда или последствия».

DCD — это процедура, которая действует в области, установленной двумя правилами. Первое — DDR, которое гласит, что никакие жизненно важные органы не могут быть изъяты до того, как пациент умрет. Второе, следствие этого, запрещает убийство пациентов путем или для получения органов. ^[35]

Однако не всегда ясно, как процедуры, полезные для трансплантации, могут соответствовать этим правилам. Например, предоставление ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) донорам сразу после констатации смерти по кардиоциркуляторным критериям может сохранить органы в их максимально свежем состоянии. Однако если ЭКМО обеспечивает кровообращение и оксигенацию всего тела, может ли донор действительно быть объявлен мертвым по этим критериям? Правила также могут порождать другие загадочные случаи. Если донор объявлен мертвым по кардиоциркуляторным критериям, можно ли пересадить сердце, или тот факт, что сердце запускается в другом, отрицает определение смерти в первом? ^[19]

В будущем такие проблемы обязательно возникнут. Для их решения Бернат рекомендует создать комитет: «Процесс надзора, основанный на консенсусе, должен определить, отражают ли протоколы исследований соответствующее медицинское лечение и является ли их перевод в принятую клиническую практику разумной государственной политикой. Лидеры сообществ интенсивной терапии, неврологии и трансплантологии должны совместно разработать практические рекомендации по донорству органов после сердечно-сосудистой смерти, которые установят приемлемые границы практики. Эти границы должны основываться на научных данных и принятых принципах и должны быть разграничены консервативно, чтобы поддерживать доверие общественности к целостности трансплантационного предприятия». ^[19]

Другие, однако, утверждают, что вместо того, чтобы либо давать ответы на эти проблемы, которые соответствуют рассматриваемым правилам, либо отказываться от выгодных процедур, было бы лучше отвергнуть эти правила. Вместо того, чтобы сделать вопрос «Когда пациент умер?» центральным вопросом для инициирования изъятия органов, предложение заключается в том, чтобы сместить фокус на получение действительного согласия от пациентов или суррогатных матерей и принцип непричинения вреда. Как объясняет предложение Труог: «С этой точки зрения, политика может быть изменена таким образом, что изъятие органов будет разрешено только с согласия донора или соответствующего суррогата и только в том случае, если это не навредит донору. К лицам, которым процедура не может нанести вред, относятся те, кто постоянно и необратимо находится без сознания (пациенты в постоянном вегетативном состоянии или новорожденные с анэнцефалией), и те, кто неизбежно и необратимо умирает. Квалифицированные лица, которые дали свое согласие, могут просто удалить свои органы под общим наркозом без предварительного организованного отключения жизнеобеспечения. Новорожденные с анэнцефалией, родители которых запросили донорство органов, также могут получить органы, удаленные под общим наркозом, без необходимости ждать постановки диагноза смерти мозга». ^{[36] [37]}

Этот подход имеет концептуальные и прагматические преимущества. С концептуальной стороны, обеспечение органов в оптимальное время не требует от нас постоянного переопределения смерти и времени ее наступления, чтобы у живых людей могли быть изъяты органы. Это также позволило бы нам сказать, что когда врач отключает систему жизнеобеспечения и пациент умирает, врач стал причиной смерти пациента. Многие считают, что это более естественно, чем говорить, что все, что сделал врач, это вернул пациента в нелеченное состояние болезни, и это состояние стало причиной смерти. Наконец, таким образом мы избегаем распространения определений смерти с разным временем в разных юрисдикциях, разных определений смерти для разных целей (кардиоциркуляторное определение смерти, обсуждаемое в этой статье, действительно только для DCD) и произвольных решений, таких как объявление мертвыми младенцев с анэнцефалией и сердцебиением. ^[35]

С прагматической точки зрения, отказ от рассматриваемых правил имел бы преимущества для реципиентов и доноров в программах трансплантации. Поскольку теперь не будет необходимого интервала между отсутствием пульса и объявлением о смерти, может быть сокращено время тепловой ишемии, и, таким образом, улучшено качество и количество трансплантируемых органов. ^[37] Также станет возможным давать донорам такие препараты, как гепарин и фентоламин, которые могут ускорить смерть, но также максимизировать сохранение органов. Наконец, это исключит возможность того, что пациенты будут испытывать дискомфорт, когда их отключат от поддержки аппарата искусственной вентиляции легких, позволяя использовать потенциально смертельные дозы морфина, которые не титруются до признаков дистресса. ^[35]

Главным препятствием для принятия предложения является обеспечение согласия общественности на разрешение врачам вызывать смерть (то есть убивать) пациентов для получения органов для трансплантации. Сторонники предложения утверждают, что надежные требования согласия могут предоставить общественности гарантию против эксплуатации, которую призваны обеспечить правило мертвого донора и запрет на убийство. Другие отрицают это. ^{[38] [39]} Таким образом, можно поставить вопрос: «Учитывая трудности, которые, вероятно, испытает наше общество, пытаясь открыто вынести решение по этим разным взглядам [принятия или отклонения запрета на убийство врачами для трансплантации], почему бы просто не согласиться с более тихой стратегией ползучей политики? Кажется, это приводит нас туда, куда мы хотим, хотя и медленно. Кроме того, полная откровенность не всегда совместима с государственной политикой (Calabresi G and Bobbitt P. Tragic Choices . New York: Norton,1978)». ^[35] Дебаты остаются неразрешенными.