Инфекция полости рта
Инфекции полости рта , также известные как инфекции полости рта , представляют собой группу инфекций, которые возникают вокруг полости рта . Они включают в себя стоматологическую инфекцию , абсцесс полости рта и ангину Людвига . Инфекции полости рта обычно возникают из -за кариеса в корне моляров и премоляров , который распространяется на соседние структуры. У здоровых пациентов удаление пораженного зуба для обеспечения дренажа обычно устраняет инфекцию. В случаях, когда инфекция распространяется на соседние структуры, или у пациентов с ослабленным иммунитетом (рак, диабет, трансплантационная иммуносупрессия), может потребоваться хирургическое дренирование и системные антибиотики в дополнение к удалению зуба. Поскольку бактерии, которые обычно находятся в полости рта, вызывают инфекции полости рта, правильная гигиена полости рта может предотвратить большинство случаев заражения. Таким образом, инфекции полости рта чаще встречаются у групп населения с плохим доступом к стоматологической помощи (бездомные, незастрахованные и т. д.) или у групп населения с вредным для здоровья поведением, которое повреждает зубы и слизистую оболочку полости рта (табак, метамфетамин и т. д.). [1] Это распространенная проблема, на которую приходится почти 36% всех обращений в отделение неотложной помощи, связанных со стоматологическими заболеваниями. [2]
Пациенты с инфекциями полости рта обычно жалуются на боль в пораженном зубе с лихорадкой или без нее. Невозможность полностью открыть рот, также известная как тризм , предполагает, что инфекция распространилась на пространство между челюстью и жевательными мышцами ( жевательной , медиальной крыловидной и височной ). Если образовался абсцесс , будут присутствовать отек, покраснение и болезненность. В зависимости от расположения абсцесса он будет виден внутри ротовой полости, вне ротовой полости или и там, и там. Тяжелые инфекции со значительным отеком могут вызвать обструкцию дыхательных путей за счет смещения/увеличения структур мягких тканей (дна полости рта, языка и т. д.) или за счет дисфагии , которая препятствует адекватному очищению слюны. Это неотложное состояние, которое может потребовать эндоназальной интубации или трахеотомии для защиты дыхательных путей. Развитие стридора , одышки и скопления ротовой секреции может указывать на надвигающуюся угрозу дыхательных путей из-за ухудшающейся инфекции полости рта. Другие редкие, но опасные осложнения включают остеомиелит , тромбоз пещеристого синуса и глубокую инфекцию шеи . [1]
Признаки и симптомы
Зубная боль и отек — два характерных симптома инфекции полости рта. Иногда присутствует лихорадка, но не так часто, как зубная боль или постоянный отек. [3] Отек возникает у корня зуба или в местах, занятых инфекцией. Могут также присутствовать другие симптомы, которые обычно сопровождают инфекцию, такие как учащенное сердцебиение, упадок сил, озноб и потливость. Если инфекция распространяется на пространство между жевательными мышцами, то также будет присутствовать тризм — невозможность полностью открыть рот. [ необходима цитата ]
Тяжелые инфекции полости рта становятся опасными, когда дыхание или глотание затруднены. [1] Поскольку первичное и вторичное пространства простираются к задней части горла, значительный отек может привести к обструкции дыхательных путей. Признаками и симптомами обструкции дыхательных путей являются затрудненное дыхание, стридор, низкое насыщение кислородом, измеряемое пульсоксиметром, синюшность кожи или губ и стридор. Аналогичным образом, инфекции, которые распространяются на соседние структуры, также могут нарушать глотание или вызывать сильную боль при глотании. Люди с давними инфекциями могут значительно терять вес, потому что боль притупляет их желание и ухудшает их способность есть пищу. Когда инфекции влияют на глотание, человек может быть не в состоянии глотать слюну и другие выделения из полости рта быстрее, чем они вырабатываются, что вызывает слюнотечение. Скопление выделений в задней части горла увеличивает вероятность того, что слюна попадет в трахею и легкие вместо того, чтобы пройти через пищевод и попасть в желудок. Этот процесс вдыхания материала, который должен быть проглочен, известен как аспирация и может привести к большему количеству инфекций, таких как пневмония . [1] [2]
Осложнения
Осложнения, возникающие из-за инфекций полости рта, зависят от того, как долго инфекция сохраняется и где она распространяется. Три основных, хотя и редких, осложнения инфекций полости рта — это остеомиелит , тромбоз пещеристого синуса и инфекции глубокого пространства шеи . [4]
Остеомиелит
Инфекции полости рта, которые сохраняются в течение месяцев, могут вызвать хроническую инфекцию окружающей кости, также известную как остеомиелит . [5]
Тромбоз пещеристого синуса
Хотя это случается редко, инфекции полости рта могут также распространяться через носовые и лицевые вены, которые впадают в резервуар дезоксигенированной крови, называемый пещеристым синусом . Как только инфекция распространилась на пещеристый синус, она может сдавливать важные нервы ( черепные нервы III, IV, V1, V2 и VI ) в этом пространстве и затруднять венозный отток от верхней части лица. Основными симптомами являются отек и боль в обоих глазах, лихорадка, изменения зрения и головные боли. При осмотре покраснение и уменьшение диапазона движения глаз присутствуют примерно в 90% случаев. Лечение включает антибиотики и антитромботические средства для лечения инфекции и тромба. [6] Это серьезное осложнение, которое приводит к смерти или серьезной заболеваемости, если не диагностируется в течение первой недели симптомов. [4]
Инфекция глубокой шейной полости
Инфекции глубокого пространства шеи — это инфекции полости рта, которые распространились на пространства между соединительной тканью, разделяющей отсеки шеи, также известные как глубокая шейная фасция . Когда инфекция затрагивает глубокие пространства шеи, пациенты могут сообщать о широком спектре симптомов, включая лихорадку, боль при глотании, невозможность глотать, спутанность сознания, снижение подвижности шеи, боль в груди, одышку и многие другие тревожные симптомы. Если инфекция остается нелеченной или не лечится должным образом, могут возникнуть еще более серьезные осложнения, такие как нисходящий некротизирующий медиастинит (инфекция мягких тканей, которые покрывают сердце) и шейный некротизирующий фасциит (инфекция мягких тканей вдоль горла и шейного отдела позвоночника ). Уровень смертности от инфекций полости рта, которые поражают глубокое пространство шеи и приводят к некротизирующему медиастиниту или некротизирующему фасцииту, высок и составляет около 40–60%. [4]
Причины
Инфекции полости рта чаще всего вызываются чрезмерным ростом бактерий, которые обычно населяют полость рта. [1] У здорового взрослого человека в полости рта находятся миллиарды бактерий, вирусов и грибков, представляющих более 500 различных видов. Все они известны как оральный микробиом. Когда человек здоров, оральный микробиом находится в динамическом равновесии, так что ни одна бактерия или группа организмов не доминирует. Однако определенные ситуации, такие как гниющий корень зуба или проникающая колотая рана от рыбьей кости, могут создавать среду, которая нарушает нормальный оральный микробиом и способствует росту патогенных бактерий. [7] Хотя боль в горле ( фарингит ) вызывается вирусами, а оральные дрожжевые инфекции ( кандидоз ) вызываются грибками, большинство инфекций полости рта, которые приводят к отекам и абсцессам, вызываются бактериями. [3]
Бактерии микробиома полости рта состоят из большого разнообразия грамположительных кокков и палочек , грамотрицательных кокков и палочек , облигатных анаэробов и факультативных анаэробов . [7] Наиболее распространенными бактериями, вызывающими инфекции полости рта, являются виды Streptococcus . [8] Ненадлежащая гигиена полости рта способствует накоплению этих бактерий у корня зуба, что в конечном итоге приводит к образованию полости или кариеса. Разрушающийся корень зуба предоставляет бактериям закрытую среду с низким содержанием кислорода. Следовательно, облигатные и факультативные анаэробы, присутствующие в полости рта, процветают и вытесняют другие бактерии в месте разрушения зуба, в результате чего кариес зубов перерастает в инфекцию полости рта. Коррозионные ферменты, выделяемые анаэробами, разрушают окружающую кость и позволяют инфекции проникать в окружающие структуры. [1] Учитывая естественную историю инфекции полости рта, подавляющее большинство клинически леченных инфекций полости рта являются полимикробными или вызваны несколькими различными видами бактерий одновременно. [9] Пока источник инфекции не будет взят под контроль с помощью какой-либо формы дренажа и антибиотиков, инфекция полости рта, скорее всего, не пройдет сама по себе. [ необходима цитата ]
Анатомия рта
Анатомия полости рта влияет на прогрессирование инфекции и определяет тяжесть заболевания. Другими словами, то, где начинается инфекция, определит характер ее распространения и ее катастрофический потенциал на основе окружающей анатомии.
Полость рта
Ротовая полость служит отправной точкой пищеварительного тракта и облегчает дыхание как канал для потока воздуха в легкие. Границы ротовой полости включают губы спереди, щеки по бокам, челюстно-подъязычную мышцу/связанную с ней мягкую ткань снизу, мягкое и твердое небо сверху и ротоглотку сзади. Наиболее важные структуры внутри рта включают зубы для жевания и язык для речи и помощи при глотании. Ротовая полость выстлана специализированной слизистой оболочкой, содержащей слюнные железы , которые смачивают пищу, расщепляют сахара и увлажняют воздух перед попаданием в легкие. Корни верхних зубов закреплены в кости, называемой верхней челюстью , более известной как твердое небо, на гребнях, называемых альвеолярными отростками . Корни нижних зубов закреплены в кости, называемой нижней челюстью , более известной как челюсть, на их соответствующих альвеолярных отростках . Поверхность ротовой полости между зубами и внутренней стороной губ называется преддверием рта . [10] [11]
Вокруг полости рта расположено множество различных мышц, которые облегчают жевание, открывание рта и глотание. Каждая мышца, группа мышц или отдельный анатомический отдел заключены в тонкий волокнистый слой соединительной ткани, называемый фасцией . Обычно фасции смежных структур находятся в непосредственном контакте друг с другом. Однако воздух или гной могут занимать пространство между смежными фасциями, известное как фасциальные плоскости, и со временем накапливаться. По мере того, как воздушный карман или гной увеличиваются в фасциальных плоскостях, структуры, окружающие аномалию, могут сжиматься или смещаться со своего обычного места. Эти явления сжатия и отклонения из-за растущей инфекции/воздушного кармана приводят к прогрессированию заболевания в потенциально опасные для жизни ситуации. [1]
Распространение инфекции полости рта
Инфекции полости рта распространяются от корня инфицированного зуба через кости челюсти в потенциальные пространства между фасциальными плоскостями окружающих мягких тканей, в конечном итоге образуя абсцесс. Эти потенциальные пространства обычно пусты, но могут расширяться и образовывать карман гноя, когда в них попадает инфекция. Потенциальные пространства подразделяются на первичные и вторичные. [ необходима цитата ]
Основное пространство
Первичное пространство — это потенциальное пространство между соседними мягкотканными структурами, которые напрямую сообщаются с инфицированным зубом через эродированную кость. В верхней челюсти (максилле) первичными пространствами являются щечное и вестибулярное пространства. Наиболее клинически значимыми структурами, которые определяют характер распространения инфекции, являются щечная мышца и верхнечелюстная пазуха. Инфекция, которая возникает выше точки прикрепления щечно-клеточной мышцы к верхней челюсти, будет распространяться латерально в щечное пространство. Инфекция, которая начинается ниже точки прикрепления щечно-клеточной мышцы к верхней челюсти, будет распространяться ниже в вестибулярное пространство. Редко инфекция распространяется вверх в верхнечелюстную пазуху и вызывает синусит. [1]
В нижней челюсти (мандибуле) основными пространствами являются подъязычное, подчелюстное и подбородочное пространства. Расположение челюстно-подъязычной кости определяет распространение инфекции. Она прикрепляется к нижней челюсти вдоль линии, разделяющей подъязычное и подчелюстное пространства. Если инфекция начинается выше точки прикрепления челюстно-подъязычной кости, то инфекция распространится на подъязычное пространство. Если инфекция возникает ниже точки прикрепления челюстно-подъязычной кости, то инфекция распространится на подчелюстное пространство. Подбородочное пространство расположено за подбородочными мышцами, и инфекции распространяются в это пространство, когда оральная инфекция начинается у корней нижних резцов, потому что они очень длинные. [1]
Вторичное пространство
Первичные пространства являются результатом прямого распространения от инфицированного зуба, в то время как вторичные пространства являются результатом распространения из первичных пространств. В полости рта инфекции полости рта из первичных пространств могут распространяться на фасциальные плоскости между жевательными мышцами ( жевательной , медиальной крыловидной и височной ) или в глубокие шейные пространства . Пространство между жевательными мышцами в совокупности известно как жевательное пространство, и все они соединены друг с другом в задней части глотки. Поэтому, когда инфекция распространяется на жевательное пространство, обычно присутствуют значительный отек, болезненность и тризм . Глубокие шейные пространства , другой набор вторичных пространств, расположены между фасциальными плоскостями, которые разделяют более глубокие структуры шеи на отдельные отсеки. Они важны, потому что они начинаются в задней части глотки и в зависимости от пространства могут прослеживаться вниз в грудную полость или охватывать трахею. Инфекции, затрагивающие глубокие пространства шеи, встречаются редко, но их необходимо лечить немедленно хирургическим путем, чтобы вымыть инфекцию, поскольку они могут нарушить проходимость дыхательных путей и привести к фатальным осложнениям, таким как медиастинит . [1] [2]
Диагноз
Инфекции полости рта обычно диагностируются на основании истории болезни и физического осмотра в стоматологическом кабинете или во время визита к отоларингологу в клинику. [1] Отек в полости рта или щек, а также история прогрессирующего усиления зубной боли и лихорадки, как правило, являются достаточным доказательством для подтверждения диагноза инфекции полости рта. В зависимости от тяжести инфекции, дальнейшие тесты могут включать рентгенографию и КТ рта, чтобы лучше охарактеризовать место и степень инфекции. [12] Если инфекция дренируется иглой или скальпелем, то берется мазок инфекции, чтобы идентифицировать микробов, присутствующих в абсцессе, и определить их соответствующую восприимчивость к антибиотикам. Другие лабораторные тесты могут включать общий анализ крови с дифференциальным анализом , концентрацию электролитов в сыворотке и другие рутинные анализы для инфекционного обследования. [1] [2]
Уход
Хотя инфекции полости рта могут проявляться по-разному, их лечат в соответствии с одними и теми же руководящими принципами — защищать дыхательные пути, дренировать абсцесс и лечить антибиотиками при необходимости. Обеспечение проходимости дыхательных путей пациента является самой важной частью первоначального лечения, поскольку потеря проходимости дыхательных путей является чрезвычайно опасной для жизни. Воспаления и большие абсцессы, особенно те, которые находятся в нижней части рта, могут блокировать поток воздуха в легкие. [2] Для превентивной защиты дыхательных путей пациента первым вариантом обычно является размещение гибкой пластиковой трубки через носовую полость в трахею , называемое эндоназальной интубацией. Ее можно выполнять с прямой визуализацией или без нее с помощью ларингоскопии , небольшой камеры с прямой видеотрансляцией, чтобы гарантировать, что трубка размещена в правильном месте. Если попытки интубации через носовую полость не увенчались успехом или необходимо быстро восстановить проходимость дыхательных путей, можно сделать разрез на передней части шеи, чтобы получить доступ к трахее , что также известно как трахеотомия . [1]
После стабилизации дыхательных путей пациента удаление инфицированного зуба обычно способствует адекватному дренированию, и инфекция вскоре проходит. Если инфекция затрагивает несколько первичных пространств или любое из вторичных пространств, упомянутых ранее, то могут быть показаны разрез и дренирование с антибиотиками под контролем культуры. Поскольку большинство инфекций полости рта являются полимикробными, пенициллин является подходящим первоначальным выбором антибиотика из-за его активности против стрептококков и грамотрицательных анаэробов. Если у пациента аллергия на пенициллин, то клиндамицин с метронидазолом или без него также являются эффективными эмпирическими схемами антибиотикотерапии. Кроме того, эмпирические антибиотики следует начинать у пациентов с ослабленной иммунной системой, например, у тех, кто принимает иммунодепрессанты, страдает диабетом или раком. В ситуациях, когда инфекция ухудшается или не улучшается в течение нескольких дней, промывание раны в операционной должно контролировать источник инфекции и способствовать заживлению. [1] [2]
Ссылки
- ^ abcdefghijklmn Флинт, Пол (2010). Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 5-е издание . Elsevier. С. 177–190. ISBN 978-0808924340.
- ^ abcdef Vytla, S; Gebauer, D (2017-07-24). «Клиническое руководство по лечению одонтогенных инфекций в условиях третичного стоматологического обслуживания». Australian Dental Journal . 62 (4): 464– 470. doi : 10.1111/adj.12538 . ISSN 0045-0421. PMID 28621799.
- ^ ab Ballenger's otorhinolaryngology: head and neck surgery . Snow, James B. (James Byron), 1932-, Wackym, Phillip A., Ballenger, John Jacob, 1914- (17-е изд.). Shelton, Conn.: People's Medical Pub. House/BC Decker. 2009. стр. 779. ISBN 9781607950578. OCLC 666987410.
{{cite book}}: CS1 maint: others (link) - ^ abc Бали, Риши Кумар; Шарма, Парвин; Габа, Шивани; Каур, Авнит; Гхангхас, Прия (2015). «Обзор осложнений одонтогенных инфекций». Национальный журнал челюстно-лицевой хирургии . 6 (2): 136–143 . doi : 10.4103/0975-5950.183867 . ISSN 0975-5950. PMC 4922222. PMID 27390486 .
- ^ Корриган, Рут Александра; Барлоу, Глен; Хартли, Кэтрин; Макналли, Мартин (01.12.2022). «Плоскоклеточная карцинома, осложняющая хронический остеомиелит: систематический обзор и серия случаев». The Surgeon . 20 (6): e322 – e337 . doi :10.1016/j.surge.2021.12.003. ISSN 1479-666X.
- ^ Плева, Майкл С.; Гупта, Мохит (2018), «Кавернозный синус, тромбоз», StatPearls , StatPearls Publishing, PMID 28846357 , получено 10 декабря 2018 г.
- ^ ab Самаранайке, Лакшман; Мацубара, Виктор Х. (2017-04-01). «Нормальная флора полости рта и экосистема полости рта». Dental Clinics of North America . 61 (2): 199– 215. doi :10.1016/j.cden.2016.11.002. ISSN 0011-8532. PMID 28317562.
- ^ Gill, Y.; Scully, C. (август 1990 г.). «Одонтогенные инфекции ротовой полости: обзор микробиологии и современного лечения». Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology . 70 (2): 155– 158. doi :10.1016/0030-4220(90)90109-6. ISSN 0030-4220. PMID 2290641.
- ^ Флинн, Томас Р. (2011-11-01). «Каковы антибиотики выбора при одонтогенных инфекциях и как долго должен длиться курс лечения?». Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America . 23 (4): 519– 536. doi :10.1016/j.coms.2011.07.005. ISSN 1042-3699. PMID 21982604.
- ^ MD, Probst, Rudolf (2017-10-11). Базовая оториноларингология: пошаговое руководство по обучению . Grevers, Gerhard,, Iro, H. (Heinrich) (2-е изд.). Штутгарт. С. 70–95 . ISBN 9783131324429. OCLC 987440816.
{{cite book}}: CS1 maint: location missing publisher (link) CS1 maint: multiple names: authors list (link) - ^ Отоларингология: фундаментальная наука и клинический обзор . Van de Water, Thomas R., Staecker, Hinrich. Нью-Йорк: Thieme. 2006. С. 627–633. ISBN 978-1423788225. OCLC 70659531.
{{cite book}}: CS1 maint: others (link) - ^ Мардини, Шаза; Гохель, Анита (январь 2018 г.). «Визуализация одонтогенных инфекций». Radiologic Clinics of North America . 56 (1): 31– 44. doi :10.1016/j.rcl.2017.08.003. ISSN 1557-8275. PMID 29157547.
