Мембранозный гломерулонефрит
Болезнь почек
Медицинское состояние
Мембранозный гломерулонефрит
Другие именаМембранозная гломерулопатия, мембранозный нефрит, (эпи)мембранозная нефропатия, экстрамембранозная гломерулопатия и перимембранозная нефропатия. [1]
Микрофотография мембранозной нефропатии, на которой видны выраженные шипы базальной мембраны клубочков. Окраска по Джонсу .
СпециальностьНефрология 

Мембранозный гломерулонефрит ( МГН ) — медленно прогрессирующее заболевание почек, поражающее в основном людей в возрасте от 30 до 50 лет, обычно белых (т. е. лиц европейского , ближневосточного или североафриканского происхождения) [ необходима ссылка ] .

Видео-объяснение

Это вторая по частоте причина нефротического синдрома у взрослых, при этом фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) в последнее время становится наиболее распространенным. [2]

Признаки и симптомы

У большинства людей будет проявляться нефротический синдром с триадой альбуминурии , отеков и низкого уровня сывороточного альбумина (с почечной недостаточностью или без нее ). Также часто присутствуют высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина . У других может не быть симптомов, и их можно обнаружить при скрининге, при этом анализ мочи обнаруживает большое количество потери белка в моче . Окончательный диагноз мембранозной нефропатии требует биопсии почки , хотя, учитывая очень высокую специфичность положительного результата антитела анти-PLA2R, этого иногда можно избежать у пациентов с нефротическим синдромом и сохраненной функцией почек [3]

Причины

Традиционные определения разделяют мембранозную нефропатию на «первичную/идиопатическую» или «вторичную». Вероятно, что вместо этого область перейдет к новой классификации на основе определенного обнаруженного аутоантигена, хотя, учитывая текущее отсутствие клинических анализов (кроме аутоантител PLA2R), это может произойти еще через несколько лет.

Первичный/идиопатический

Традиционно 85% случаев MGN классифицируются как первичный мембранозный гломерулонефрит — то есть, причина заболевания идиопатическая (неизвестного происхождения или причины). Это также может называться идиопатической мембранозной нефропатией . [ необходима цитата ]

Антитела к рецептору фосфолипазы А 2 М-типа [4] ответственны примерно за 60% случаев мембранозной нефропатии. Тестирование на эти анти-PLA2R произвело революцию в диагностике и лечении этого заболевания у пациентов с положительным результатом на антитела, а отслеживание уровня титра с течением времени позволяет прогнозировать риск прогрессирования заболевания и вероятность спонтанной ремиссии [5]. Существует мало вторичных заболеваний, связанных с аутоантителами PLA2R.

В 2014 году был обнаружен второй аутоантиген, система 7A, содержащая домен тромбоспондина типа 1 (THSD7A), которая может быть причиной еще 1% случаев мембранозной нефропатии и, по-видимому, связана со злокачественными новообразованиями. [6]

Дальнейшие исследования выявили более новые аутоантигены, ответственные за возникновение мембранозной нефропатии; продолжают публиковаться данные о антителах, обнаруженных против:

  • NELL-1 [7] вероятно второе по распространенности аутоантитело с распространенностью при МН 5-10%. Он имеет гетерогенную картину вторичной ассоциации, от отсутствия до саркоидоза, злокачественных новообразований, лекарств, таких как буцилламин, и инфекций. [8] Как и PLA2R, титры антител переходят в стадию ремиссии при лечении.
  • EXT1/EXT2 [9] был зарегистрирован в 2019 году. Он преимущественно встречается у молодых пациентов женского пола, и действительно, 1/3 пациентов с волчаночным нефритом V класса имеют положительный EXT [1]. Прогноз хороший. Менее распространенным целевым антигеном при волчаночном нефрите является NCAM1. [10]
  • Семафорин 3B преобладает у детей, особенно младше 2 лет. У этих пациентов может быть семейный анамнез МН, заболевание часто прогрессирует и может рецидивировать при трансплантации почек.
  • Протокадгерин 7 (PCDH7) в 2020 году. Обычно он описывается у пожилых пациентов, у которых наблюдается меньший комплемент при биопсии почек и часто наблюдается спонтанная ремиссия.[2]
  • FAT1 связан с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и поддается лечению [3].
  • NDNF связан с сифилисом (почти 100% случаев мембранозной нефрологии являются положительными по NDNF).
  • HTRA1, часто встречается у пожилых людей. [11]

Вторичный

Мы включаем традиционный список вторичных причин, хотя, как указано выше, номенклатура движется в сторону аутоантителоспецифического подхода. Мембранозная нефропатия связана со следующим:

Патогенез

Иммунные комплексы (черные) откладываются в утолщенной базальной мембране, создавая при электронной микроскопии вид «шипа и купола».

MGN вызывается образованием иммунных комплексов в клубочках. Иммунные комплексы образуются путем связывания антител с антигенами в базальной мембране клубочков . Антигены могут быть частью базальной мембраны или депонироваться из других мест системным кровообращением. [ необходима цитата ]

Иммунный комплекс служит активатором, который запускает ответ комплементов C5b - C9, которые формируют комплекс мембранной атаки (MAC) на эпителиальных клетках клубочков. Это, в свою очередь, стимулирует высвобождение протеаз и оксидантов мезангиальными и эпителиальными клетками, повреждая стенки капилляров и заставляя их становиться «протекающими». Кроме того, эпителиальные клетки, по-видимому, также секретируют неизвестный медиатор, который снижает синтез и распределение нефрина . [ необходима цитата ]

При мембранозном гломерулонефрите, особенно в случаях, вызванных вирусным гепатитом, уровень сывороточного C3 низкий. [17]

Подобно другим причинам нефротического синдрома (например, фокальный сегментарный гломерулосклероз или болезнь минимальных изменений ), известно, что мембранозная нефропатия предрасполагает пораженных лиц к образованию тромбов, таких как тромбоэмболия легочной артерии . Известно, что мембранозная нефропатия в частности увеличивает этот риск больше, чем другие причины нефротического синдрома, хотя причина этого пока не ясна. [ необходима цитата ]

Морфология

Определяющим признаком MGN является наличие субэпителиальных отложений, содержащих иммуноглобулин, вдоль базальной мембраны клубочка (GBM). [ необходима ссылка ]

  • При световой микроскопии базальная мембрана выглядит диффузно утолщенной. При окраске Джонсом ГБМ выглядит «шиповатой» или «дырчатой».
  • При электронной микроскопии субэпителиальные отложения, которые прилегают к базальной мембране клубочков, по-видимому, являются причиной утолщения. Кроме того, подоциты теряют свои ножковые отростки . По мере прогрессирования заболевания отложения в конечном итоге очищаются, оставляя полости в базальной мембране. Эти полости позже заполняются материалом, подобным базальной мембране, и если болезнь продолжается еще дальше, клубочки склерозируются и в конечном итоге гиалинизируются .
  • Иммунофлуоресцентная микроскопия выявит типичное зернистое отложение иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны. [18]

Хотя обычно поражается весь клубочек, в некоторых случаях может поражаться и его часть. [19]

Уход

Лечение вторичной мембранозной нефропатии определяется лечением исходного заболевания. Для лечения идиопатической мембранозной нефропатии варианты лечения включают иммунодепрессанты и неспецифические антипротеинурические меры, такие как ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II . Учитывая, что спонтанная ремиссия является распространенным явлением, международные руководства рекомендуют период бдительного ожидания перед рассмотрением иммунодепрессивного лечения. [20] Вероятность достижения спонтанной ремиссии намного выше, если начата антипротеинурическая терапия ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. [ необходима цитата ]

Рекомендуемая иммуносупрессивная терапия первой линии часто включает: циклофосфамид , чередующийся с кортикостероидами [21] , также известный как режим Понтичелли.

Варианты иммуносупрессивной терапии

  1. Кортикостероиды : их применение дало неоднозначные результаты, одно исследование показало предотвращение прогрессирования почечной недостаточности без улучшения протеинурии .
  2. Хлорамбуцил
  3. Циклоспорин [22]
  4. Такролимус
  5. Циклофосфамид
  6. Микофенолата мофетил
  7. Ритуксимаб

Возможно, самым сложным аспектом мембранозного гломерулонефрита является решение, каких людей лечить иммуносупрессивной терапией, а не простой «фоновой» или антипротеинурической терапией. Большая часть этой трудности связана с отсутствием возможности предсказать, у кого из людей заболевание почек перейдет в терминальную стадию или заболевание почек будет достаточно серьезным, чтобы потребовать диализа. Поскольку вышеуказанные препараты несут риск, лечение не следует начинать без тщательного рассмотрения профиля риска/пользы. Следует отметить, что кортикостероиды (обычно преднизон) сами по себе малоэффективны. Их следует сочетать с одним из 5 других препаратов, каждый из которых, наряду с преднизоном, показал некоторую пользу в замедлении прогрессирования мембранозной нефропатии. Однако следует помнить, что каждый из 5 препаратов также несет свои собственные риски, помимо преднизона. [ необходима цитата ]

Двойная цель лечения мембранозной нефропатии — во-первых, вызвать ремиссию нефротического синдрома, а во-вторых, предотвратить развитие терминальной стадии почечной недостаточности. Метаанализ четырех рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих методы лечения мембранозной нефропатии, показал, что режимы, включающие хлорамбуцил или циклофосфамид, как по отдельности, так и со стероидами, были более эффективны, чем симптоматическое лечение или лечение только стероидами в отношении индукции ремиссии нефротического синдрома. [ необходима цитата ]

Прогноз

Примерно у трети нелеченных пациентов наступает спонтанная ремиссия, у другой трети заболевание прогрессирует и требует проведения диализа , а у последней трети сохраняется протеинурия без прогрессирования почечной недостаточности . [ необходима цитата ]

Терминология

Близкие термины мембранозная нефропатия (МН) [23] и мембранозная гломерулопатия [24] относятся к схожей совокупности заболеваний, но без предположения о воспалении .

Мембранозный нефрит (при котором подразумевается воспаление, но клубочек явно не упоминается) встречается реже, но эта фраза иногда встречается. [25] Эти состояния обычно рассматриваются вместе.

Напротив, мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет похожее название, но считается отдельным состоянием с совершенно иной причинной обусловленностью. Мембранопролиферативный гломерулонефрит затрагивает базальную мембрану и мезангиум , тогда как мембранозный гломерулонефрит затрагивает базальную мембрану, но не мезангиум. (Мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет альтернативное название «мезангиокапиллярный гломерулонефрит», чтобы подчеркнуть его мезангиальный характер.)

Ссылки

  1. ^ Брюйн, Ян А. (2007), Фого, Агнес Б .; Коэн, Артур Х.; Дженнетт, Дж. Чарльз; Брюйн, Ян А. (ред.), «Мембранозная гломерулопатия», «Основы патологии почек » , Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer, стр. 21–29, doi : 10.1007/978-0-387-31127-2_2, ISBN 978-0-387-31127-2, получено 2021-05-16
  2. ^ Мембранозный гломерулонефрит на eMedicine
  3. ^ Bobart, Shane A.; Vriese, An S. De; Pawar, Aditya S.; Zand, Ladan; Sethi, Sanjeev; Giesen, Callen; Lieske, John C.; Fervenza, Fernando C. (2019-02-01). «Неинвазивная диагностика первичной мембранозной нефропатии с использованием антител к рецептору фосфолипазы A2». Kidney International . 95 (2): 429–438. doi : 10.1016/j.kint.2018.10.021 . ISSN  0085-2538. PMID  30665573.
  4. ^ Sethi, Sanjeev (2021). «Новые «антигены» при мембранозной нефропатии». Журнал Американского общества нефрологии . 32 (2): 268–278. doi :10.1681/ASN.2020071082. PMC 8054892. PMID  33380523 . 
  5. ^ Logt, Anne-Els van de; Fresquet, Maryline; Wetzels, Jack F.; Brenchley, Paul (01.12.2019). «Антитело против PLA2R при мембранозной нефропатии: что мы знаем и что остается спустя десятилетие после его открытия». Kidney International . 96 (6): 1292–1302. doi : 10.1016/j.kint.2019.07.014 . ISSN  0085-2538. PMID  31611068.
  6. ^ Tomas NM, Beck LH, Meyer-Schwesinger C, Seitz-Polski B, Ma H, Zahner G, Dolla G, Hoxha E, Helmchen U, Dabert-Gay AS, Debayle D, Merchant M, Klein J, Salant DJ, Stahl RA, Lambeau G (декабрь 2014 г.). "Thrombospondin type-1 domain-content 7A in idiopathic membranous naropathy". The New England Journal of Medicine . 371 (24): 2277–2287. doi :10.1056/NEJMoa1409354. PMC 4278759. PMID 25394321  . 
  7. ^ Sethi, Sanjeev; Debiec, Hanna; Madden, Benjamin; Charlesworth, M. Cristine; Morelle, Johann; Gross, LouAnn; Ravindran, Aishwarya; Buob, David; Jadoul, Michel; Fervenza, Fernando C.; Ronco, Pierre (2020-01-01). "Мембранозная нефропатия, связанная с белком, подобным нейроэпидермальному фактору роста 1 (NELL-1)". Kidney International . 97 (1): 163–174. doi : 10.1016/j.kint.2019.09.014 . ISSN  0085-2538. PMID  31901340.
  8. ^ Sethi, Sanjeev (2022). «Многоликость NELL1 MN». Clinical Kidney Journal . 16 (3): 442–446. doi :10.1093/ckj/sfac237. PMC 9972807. PMID  36865014 . 
  9. ^ Сетхи, Санджив; Мэдден, Бенджамин Дж.; Дебиец, Ханна; Чарльзуорт, М. Кристина; Гросс, ЛуЭнн; Равиндран, Айшвария; Хаммел, Эмбер М.; Спекс, Ульрих; Фервенца, Фернандо К.; Ронко, Пьер (01.06.2019). «Экзостозин 1/Экзостозин 2 – ассоциированная мембранозная нефропатия». Журнал Американского общества нефрологов . 30 (6): 1123–1136. дои : 10.1681/ASN.2018080852. ISSN  1046-6673. ПМК 6551791 . ПМИД  31061139. 
  10. ^ https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31180-7/fulltext [ пустой URL ]
  11. ^ Аль-Рабади, LF; Каза, Т.; Тривин-Авиллах, К.; Родан, Арканзас; Андин, Н.; Хаяши, Н.; Уильямс, Б.; Ревело, депутат; Клейтон, Ф.; Авраам, Дж.; Линия.; Лиу, В.; Цзоу, CJ; Рамкумар, Н.; Камминс, Т.; Уилки, Д.В.; Кавалит, И.; Херцог, К.; Стори, А.; Эдмондсон, Р.; Сьоберг, Р.; Ян, Т.; Чиен, Дж.; Купец, М.; Артур, Дж.; Кляйн, Дж.; Ларсен, К.; Бек-младший, ЛХ (2021). «Сериновая протеаза HTRA1 как новый целевой антиген при первичной мембранозной нефропатии». Журнал Американского общества нефрологов . 32 (7): 1666–1681. doi :10.1681/ASN.2020101395. PMC 8425645. PMID 33952630  . 
  12. ^ "Патология почек" . Получено 25.11.2008 .
  13. ^ "UpToDate". www.uptodate.com . Получено 2019-05-11 .
  14. ^ "UpToDate". www.uptodate.com . Получено 2019-05-11 .
  15. ^ "UpToDate". www.uptodate.com . Получено 2019-05-11 .
  16. ^ Ziakas PD, Giannouli S, Psimenou E, Nakopoulou L, Voulgarelis M (июль 2004 г.). «Мембранозный гломерулонефрит при хроническом лимфоцитарном лейкозе». American Journal of Hematology . 76 (3): 271–4. doi :10.1002/ajh.20109. PMID  15224365. S2CID  35937418.
  17. ^ Menon S, Valentini RP (август 2010). «Мембранозная нефропатия у детей: клиническая картина и терапевтический подход». Детская нефрология . 25 (8): 1419–28. doi :10.1007/s00467-009-1324-5. PMC 2887508. PMID  19908069 . 
  18. ^ "Патология почек" . Получено 25.11.2008 .
  19. ^ Обана М., Наканиши К., Сако М., Ята Н., Нозу К., Танака Р., Иидзима К., Йошикава Н. (июль 2006 г.). «Сегментарный мембранозный гломерулонефрит у детей: сравнение с глобальным мембранозным гломерулонефритом». Клинический журнал Американского общества нефрологии . 1 (4): 723–9. doi : 10.2215/CJN.01211005 . PMID  17699279.
  20. ^ "Руководство KDIGO GN" (PDF) .
  21. ^ von Groote TC, Williams G, Au EH, Chen Y, Mathew AT, Hodson EM, Tunnicliffe DJ (ноябрь 2021 г.). «Иммуносупрессивное лечение первичной мембранозной нефропатии у взрослых с нефротическим синдромом». База данных систематических обзоров Cochrane . 2021 (11): CD004293. doi :10.1002/14651858.CD004293.pub4. PMC 8591447. PMID  34778952 . 
  22. ^ Goumenos DS, Katopodis KP, Passadakis P, Vardaki E, Liakopoulos V, Dafnis E, Stefanidis I, Vargemezis V, Vlachojannis JG, Siamopoulos KC (2007). «Кортикостероиды и циклоспорин А при идиопатической мембранозной нефропатии: более высокие показатели ремиссии нефротического синдрома и меньше побочных реакций, чем после традиционного лечения цитотоксическими препаратами». American Journal of Nephrology . 27 (3): 226–31. doi :10.1159/000101367. PMID  17389782. S2CID  1475371.
  23. ^ Пассерини П., Понтичелли К. (июль 2003 г.). «Кортикостероиды, циклофосфамид и терапия хлорамбуцилом мембранозной нефропатии». Семинары по нефрологии . 23 (4): 355–61. doi :10.1016/S0270-9295(03)00052-4. PMID  12923723.
  24. ^ Markowitz GS (май 2001 г.). «Мембранозная гломерулопатия: акцент на вторичных формах и вариантах заболевания». Advances in Anatomic Pathology . 8 (3): 119–25. doi :10.1097/00125480-200105000-00001. PMID  11345236. S2CID  39640332.
  25. ^ Hallegua D, Wallace DJ, Metzger AL, Rinaldi RZ, Klinenberg JR (2016). «Циклоспорин при волчаночном мембранозном нефрите: опыт применения у десяти пациентов и обзор литературы». Lupus . 9 (4): 241–51. doi :10.1191/096120300680198935. PMID  10866094. S2CID  20048968.
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Мембранозный_гломерулонефрит&oldid=1247034845"