дивертикул Меккеля
Врожденный дефект в виде выпячивания в тонкой кишке
Медицинское состояние
дивертикул Меккеля
Схематическое изображение дивертикула Меккеля с частью тонкой кишки.
СпециальностьМедицинская генетика 
Назван в честьИоганн Фридрих Меккель

Дивертикул Меккеля , истинный врожденный дивертикул , представляет собой небольшое выпячивание в тонком кишечнике, присутствующее при рождении, и рудиментарный остаток желточного протока . Это наиболее распространенный порок развития желудочно-кишечного тракта , который встречается примерно у 2% населения [1] , причем симптомы чаще проявляются у мужчин.

Дивертикул Меккеля был впервые описан Фабрицием Гильданусом в шестнадцатом веке и позже назван в честь Иоганна Фридриха Меккеля , который описал эмбриологическое происхождение этого типа дивертикула в 1809 году. [2] [3]

Признаки и симптомы

Большинство людей с дивертикулом Меккеля не имеют симптомов . Бессимптомный дивертикул Меккеля называется тихим дивертикулом Меккеля. [4] Если симптомы возникают, они обычно появляются в возрасте до двух лет. [5] Наиболее распространенным симптомом является безболезненное ректальное кровотечение , такое как похожий на мелену черный зловонный стул, за которым следует кишечная непроходимость , заворот и инвагинация . Иногда дивертикулит Меккеля может проявляться всеми признаками острого аппендицита . [6] Кроме того, человек испытывает сильную боль в эпигастральной области вместе со вздутием живота в эпигастральной и пупочной областях. Иногда симптомы настолько болезненны, что могут вызывать бессонные ночи с острой болью, ощущаемой в области передней кишки, особенно в эпигастральной и пупочной областях. [ необходима цитата ] В некоторых случаях кровотечение возникает внезапно и может прекратиться спонтанно. Симптомы могут быть чрезвычайно болезненными, часто ошибочно принимаемыми за боль в животе, вызванную отказом от еды или запором. [ необходима цитата ] Редко дивертикул Меккеля, содержащий эктопическую ткань поджелудочной железы, может проявляться болью в животе и повышением уровня амилазы в сыворотке, имитируя острый панкреатит. [7]

Осложнения

Пожизненный риск для человека с дивертикулом Меккеля развить определенные осложнения составляет около 4–6%. Желудочно-кишечное кровотечение, перитонит или кишечная непроходимость могут возникнуть у 15–30% людей с симптомами (таблица 1). В редких случаях дивертикул может выпячиваться через брюшную стенку, что также известно как грыжа Литтре. Только 6,4% всех осложнений требуют хирургического лечения, а нелеченый дивертикул Меккеля имеет уровень смертности 2,5–15%. [8]

Таблица 1 – Осложнения дивертикула Меккеля: [9]

ОсложненияПроцент симптоматического дивертикула Меккеля (%)
Кровотечение20–30
Кишечная непроходимость20–25
Дивертикулит10–20
Аномалии пуповины≤10
Новообразование0,5-2

Кровотечение

Кровотечение из дивертикула чаще всего встречается у маленьких детей, особенно у мальчиков младше 2 лет. [10] Симптомы могут включать ярко-красную кровь в стуле ( гематохезия ), слабость, болезненность или боль в животе, а в некоторых случаях даже анемию . [11]

Кровотечение может быть вызвано:

  • Эктопированная слизистая оболочка желудка или поджелудочной железы:
  1. Где дивертикул содержит эмбриональные остатки слизистой оболочки других типов тканей.
  2. Секреция желудочной кислоты или щелочного панкреатического сока из эктопической слизистой оболочки приводит к изъязвлению прилегающей слизистой оболочки подвздошной кишки, т.е. пептической или панкреатической язве. [12]
  3. В результате могут возникнуть боль, кровотечение или перфорация кишечника в области дивертикула.
  4. Механическое раздражение также может вызвать эрозию и язву.
  • Желудочно-кишечное кровотечение может прекратиться само по себе, но хроническое кровотечение может привести к железодефицитной анемии . [13]

Внешний вид стула может указывать на характер кровотечения:

  • Дегтеобразный стул : изменение состава крови, вызванное замедленным транзитом по кишечнику из-за небольшого кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
  • Ярко-красный кровяной стул : сильное кровотечение
  • Стул с прожилками крови : Анальная трещина
  • Стул в виде «смородинового желе» : ишемия кишечника приводит к обильному образованию слизи и может указывать на то, что одна часть кишечника проникает в другую ( инвагинация ).

Дивертикулит

Воспаление дивертикула может имитировать симптомы аппендицита, то есть болезненность в области пупка и прерывистые спастические боли в животе. Перфорация воспаленного дивертикула может привести к перитониту. Дивертикулит также может вызывать спайки , приводящие к кишечной непроходимости. [14]

Дивертикулит может возникнуть в результате:

  • Связь с мезодивертикулярной полосой, прикрепляющейся к кончику дивертикула, где произошел перекрут, вызывающий воспаление и ишемию. [15]
  • Пептическая язва, возникающая в результате эктопии слизистой оболочки желудка в дивертикуле
  • Перфорация вследствие травмы или попадания инородного материала (например, стеблей овощей, семян или костей рыбы/курицы), которые застревают в дивертикуле Меккеля. [16]
  • Обструкция просвета кишечника из-за опухолей , энтеролитов или других инородных тел, вызывающих застой или бактериальную инфекцию. [17]
  • Связь с острым аппендицитом [6]

Кишечная непроходимость

Симптомы: рвота, боли в животе и сильный или полный запор . [18]

  • Остаток желточных сосудов, соединяющий дивертикул с пупком, может образовывать фиброзную или скручивающуюся полосу ( заворот ), захватывая тонкую кишку и вызывая непроходимость. Локализованная околопупочная боль может ощущаться в правом нижнем квадранте (как при аппендиците). [17]
  • «Ущемление»: когда дивертикул Меккеля сдавливается в паховой грыже , образуя грыжу Литтре , которая закупоривает кишечник. [19]
  • Хронический дивертикулит, вызывающий стриктуру
  • Ущемление дивертикула в запирательном отверстии .
  • Опухоли, например, карцинома : прямое распространение аденокарциномы , возникающей в дивертикуле, может привести к обструкции
  • Камни , образующиеся в дивертикуле Меккеля, могут:
  1. Выдавливание в терминальный отдел подвздошной кишки, приводящее к обструкции
  2. Вызвать местное воспаление и инвагинацию. [17]
  • Сам дивертикул или опухоль внутри него могут вызвать инвагинацию – например, из подвздошной кишки в толстую кишку – вызывая непроходимость. Симптомы этого включают стул типа «смородинового желе» и пальпируемую опухоль в нижней части живота. [9] Это происходит, когда дивертикул инвертируется в просвет подвздошной кишки из-за:
  1. Активный перистальтический механизм дивертикула, который пытается удалить раздражающие факторы
  2. Пассивный процесс , такой как транзит пищи [11]

Аномалии пуповины

Аномалии между дивертикулом и пупком могут включать наличие фиброзного тяжа, кисты , свища или синуса, что приводит к: [14]

  • Инфекция или экскориация кожи в области пупка, приводящая к образованию отделяемого из придаточных пазух носа
  • Рецидивирующая инфекция и заживление синусита
  • Образование абсцесса в брюшной стенке
  • Повышенный риск образования заворота и внутренней грыжи

Опухоли

Новообразования (опухоли) в дивертикуле Меккеля могут вызывать кровотечение, острую боль в животе, желудочно-кишечную непроходимость, перфорацию или инвагинацию. Они могут быть доброкачественными или злокачественными . [14]

  • Доброкачественные опухоли :
  1. Лейомиома
  2. Липома
  3. Сосудистая и нервно-мышечная гамартома
  • Злокачественные опухоли :
  1. Карциноиды : наиболее распространены, 44%
  2. Мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома , опухоли оболочек периферических нервов и желудочно-кишечного тракта , 35%
  3. Аденокарцинома , 16%
  4. Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль

Другие осложнения

  • Дивертикул внутри дивертикула Меккеля (дочерний дивертикул)
  • Камни и фитобезоар ( безоар из растительных волокон) в дивертикуле Меккеля
  • Пузырно-дивертикулярный свищ [9]

Патофизиология

Хирургический препарат дивертикула Меккеля

Омфаломезентериальный проток (омфалоэнтеральный проток, желточный проток или желточный стебель) обычно соединяет эмбриональную среднюю кишку с желточным мешком вентрально, обеспечивая питательными веществами среднюю кишку во время эмбрионального развития. Желточный проток постепенно сужается и исчезает между 5-й и 8-й неделями беременности. [ необходима цитата ]

В дивертикуле Меккеля проксимальная часть желточного протока не регрессирует и не инволюцирует, оставаясь остатком переменной длины и местоположения. [16] Одиночный дивертикул лежит на противобрыжеечной границе подвздошной кишки (напротив брыжеечного прикрепления ) и простирается в пуповину эмбриона. [8] Левая и правая желточные артерии берут начало от примитивной дорсальной аорты и проходят вместе с желточным протоком. Правая становится верхней брыжеечной артерией , которая снабжает дивертикул терминальной ветвью, в то время как левая инволюцирует. [17] Имея собственное кровоснабжение, дивертикул Меккеля подвержен обструкции или инфекции.

Дивертикул Меккеля расположен в дистальном отделе подвздошной кишки , обычно в пределах 60–100 см (2 футов) от илеоцекального клапана . Этот слепой сегмент или небольшой мешочек имеет длину около 3–6 см (2 дюйма) и может иметь больший диаметр просвета , чем у подвздошной кишки . [20] Он проходит антимезентериально и имеет собственное кровоснабжение. Это остаток соединения желточного мешка с тонким кишечником, присутствующего во время эмбрионального развития . Это истинный дивертикул , состоящий из всех трех слоев стенки кишечника : слизистой оболочки , подслизистой основы и собственной мышечной оболочки . [17]

Поскольку желточный проток состоит из плюрипотентной клеточной выстилки, дивертикул Меккеля может содержать аномальные ткани, содержащие эмбриональные остатки других типов тканей. Слизистая тощей кишки , двенадцатиперстной кишки или ткань Бруннера были обнаружены в 2% случаев эктопии . Гетеротопические остатки слизистой оболочки желудка и ткани поджелудочной железы наблюдаются в 60% и 6% случаев соответственно. Гетеротопия означает смещение органа с его нормального анатомического положения. [21] Воспаление этого дивертикула Меккеля может имитировать аппендицит. Поэтому во время аппендэктомии следует проверить подвздошную кишку на наличие дивертикула Меккеля, если он обнаружен, его следует удалить вместе с аппендиксом. [ необходима цитата ]

Помощью для запоминания является правило двоек: [22]

  • 2% (от населения)
  • 2 фута (проксимальнее илеоцекального клапана )
  • 2 дюйма (в длину)
  • 2 типа общей эктопической ткани (желудочной и поджелудочной)
  • Наиболее распространенный возраст клинической манифестации — 2 года.
  • Соотношение мужчин и женщин 2:1

Однако точные значения для вышеуказанных критериев варьируются от 0,2 до 5 (например, распространенность, вероятно, составляет 0,2–4%). [ необходима цитата ]

Она также может присутствовать в виде непрямой грыжи , как правило, с правой стороны, где она известна как « Грыжа Литтре ». Отчет о случае ущемленной пупочной грыжи с дивертикулом Меккеля также был опубликован в литературе. [23] Кроме того, она может быть прикреплена к пупочной области желточной связкой, с возможностью образования желточных кист или даже открытого желточного канала, образующего желточный свищ при перерезании пуповины. Также могут возникать перекруты кишечника вокруг кишечного стебля, что приводит к непроходимости, ишемии и некрозу .

Диагноз

Сканирование с пертехнетатом технеция-99м при дивертикуле Меккеля.

Сканирование с использованием технеция-99m ( 99mTc ) пертехнетата , также называемое сканированием Меккеля или ядерной сцинтиграфией, является методом выбора для диагностики дивертикула Меккеля у детей. Это сканирование обнаруживает слизистую оболочку желудка ; поскольку приблизительно 50% симптоматических дивертикулов Меккеля содержат в себе эктопические желудочные или панкреатические клетки, [24] это отображается как пятно на скане, удаленное от самого желудка. У детей это сканирование является высокоточным и неинвазивным , с 95% специфичностью и 85% чувствительностью; [17] однако у взрослых тест является только 9% специфичным и 62% чувствительным. [25] Это сканирование более точно у детей, потому что слизистая оболочка желудка обнаруживается в 90% кровоточащих дивертикулов; что является наиболее распространенным симптомом у детей, а не у взрослых. [26]

Пациенты с этими неправильно расположенными желудочными клетками могут страдать от пептических язв в результате. Поэтому следует проводить другие тесты, такие как колоноскопия и скрининг на нарушения свертываемости крови , а ангиография может помочь определить место и тяжесть кровотечения. Колоноскопия может быть полезна для исключения других источников кровотечения, но она не используется в качестве инструмента идентификации. [ необходима цитата ]

Ангиография дивертикула Меккеля, который проявился кровотечением.

Ангиография может выявить сильное кровотечение у пациентов с дивертикулом Меккеля. [17]

Ультрасонография может показать остатки пупочно-кишечного протока или кисты. [27] Компьютерная томография (КТ) может быть полезным инструментом для демонстрации слепоконечной и воспаленной структуры в средней части брюшной полости, которая не является аппендиксом. [17]

У бессимптомных пациентов дивертикул Меккеля часто диагностируется как случайная находка во время лапароскопии или лапаротомии . [ необходима ссылка ]

Уход

Лечение хирургическое, возможно с лапароскопической резекцией . [17] У пациентов с кровотечением, странгуляцией кишечника, перфорацией кишечника или кишечной непроходимостью лечение включает хирургическую резекцию как самого дивертикула Меккеля, так и прилегающего сегмента кишечника, и эта процедура называется «резекцией тонкой кишки». [17] У пациентов без каких-либо из вышеупомянутых осложнений лечение включает хирургическую резекцию только дивертикула Меккеля, и эта процедура называется простой дивертикулэктомией . [17]

Что касается бессимптомного дивертикула Меккеля, некоторые рекомендуют проводить поиск дивертикула Меккеля в каждом случае аппендэктомии /лапаротомии, выполняемой по поводу острого живота , и в случае обнаружения следует выполнить дивертикулэктомию или резекцию Меккеля, чтобы избежать вторичных осложнений, возникающих в результате этого. [28]

Эпидемиология

Дивертикул Меккеля встречается примерно у 2% населения. [21] Распространенность среди мужчин в 3–5 раз выше, чем среди женщин. [20] Только 2% случаев являются симптоматическими, которые обычно проявляются у детей в возрасте 2 лет. [8]

Большинство случаев дивертикула Меккеля диагностируются при появлении осложнений или случайно при не связанных с этим состояниях, таких как лапаротомия, лапароскопия или контрастное исследование тонкого кишечника. Классическое проявление у взрослых включает кишечную непроходимость и воспаление дивертикула (дивертикулит). Безболезненное ректальное кровотечение чаще всего встречается у детей младшего возраста. [5]

Воспаление в подвздошном дивертикуле имеет симптомы, которые имитируют аппендицит, поэтому его диагностика имеет клиническое значение. Детальное знание патофизиологических свойств имеет важное значение в борьбе с опасными для жизни осложнениями дивертикула Меккеля. [17]

Ссылки

  1. ^ Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR (июль 2007 г.). «Визуализационные проявления дивертикула Меккеля». AJR Am J Roentgenol . 189 (1): 81–8. doi :10.2214/AJR.06.1257. PMID  17579156. S2CID  45677981.
  2. ↑ Дивертикул Меккеля на сайте Who Named It?
  3. ^ Меккель, Дж. Ф. (1809). «Über die Divertikel am Darmkanal». Архив для физиологии . 9 : 421–453.
  4. ^ Thurley PD, Halliday KE, Somers JM, Al-Daraji WI, Ilyas M, Broderick NJ (февраль 2009 г.). «Рентгенологические особенности дивертикула Меккеля и его осложнений». Clin Radiol . 64 (2): 109–18. doi :10.1016/j.crad.2008.07.012. PMID  19103339.
  5. ^ ab "Меккелев дивертикул". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 10 августа 2021 г.
  6. ^ ab "Аппендицит (дифференциальная диагностика)". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 1 июля 2021 г.
  7. ^ Darlington CD, Anitha GF (ноябрь 2017 г.). «Меккелев дивертикулит, маскирующийся под острый панкреатит: диагностическая дилемма». Indian J Crit Care Med . 21 (11): 789–792. doi : 10.4103 /ijccm.IJCCM_317_17 . PMC 5699010. PMID  29279643. 
  8. ^ abc Schoenwolf, GC; Larsen, WJ (2009). Человеческая эмбриология Ларсена (4-е изд.). Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 978-0-443-06811-9. OCLC  855727696.
  9. ^ abc Johnston AO; Moore T. (1976). «Осложнения дивертикула Меккеля ». British Journal of Surgery . 63 (6): 453–454. doi :10.1002/bjs.1800630612. PMID  1084202. S2CID  29734423.
  10. ^ Sagar J.; Kumar V.; Shah DK (2006). «Дивертикул Меккеля: систематический обзор». Журнал Королевского медицинского общества . 99 (10): 501–505. doi :10.1177/014107680609901011. PMC 1592061. PMID  17021300 . 
  11. ^ ab Karaman A.; Karaman I.; Cavusoaglu YH; Erdoagan D.; Aslan MK (2010). «Лечение бессимптомного или случайного дивертикула Меккеля». Indian Pediatrics . 47 (12): 1055–1057. doi :10.1007/s13312-010-0176-1. PMID  19671945. S2CID  33255331.
  12. ^ Хигаки С.; Сайто Ю.; Акадзава А.; Окамото Т.; Хирано А.; Такео Ю.; Окита К. (2001). «Кровоточащий дивертикул Меккеля у взрослого». Гепато-гастроэнтерология . 48 (42): 1628–1630. ПМИД  11813588.
  13. ^ Аль-Онаизи И.; Аль-Авади Ф.; Аль-Дауд АЛ (2002). «Железодефицитная анемия: необычное осложнение дивертикула Меккеля». Медицинские принципы и практика . 11 (4): 214–217. doi : 10.1159/000065810 . PMID  12424418.
  14. ^ abc Sharma R.; Jain V. (2008). «Экстренная хирургия дивертикула Меккеля». World J Emerg Surg . 3 (27): 1–8. doi : 10.1186/1749-7922-3-27 . PMC 2533303. PMID  18700974 . 
  15. ^ Tan YM, Zheng ZX (июль 2005 г.). «Повторяющееся перекручивание гигантского дивертикула Меккеля». Dig Dis Sci . 50 (7): 1285–7. doi :10.1007/s10620-005-2774-7. PMID  16047474.
  16. ^ ab Дрейк, Р. Л.; Фогль, В.; Митчелл, А. В. М.; Грей, Х. (2010). Анатомия Грея для студентов (2-е изд.). Черчилль Ливингстон/Elsevier.
  17. ^ abcdefghijkl Маттей, П. (2011). Основы детской хирургии . Springer. doi :10.1007/978-1-4419-6643-8. OCLC  724514191.
  18. ^ Париза Г., Мавродин С.И., Чуря М. (2009). «[Осложненный дивертикул Меккеля при патологии взрослых]». Хирургия (Букур) (на румынском языке). 104 (6): 745–8. ПМИД  20187476.
  19. ^ Мартин, Э. (2010). Краткий цветной медицинский словарь (5-е изд.). Oxford University Press. ISBN 978-0-19-955715-8. OCLC  1193397604.
  20. ^ ab Мур, К. Л.; Персо, ТВН; Торкиа, М. Г. (2013). Развивающийся человек: Клинически ориентированная эмбриология Развивающийся человек: Клинически ориентированная эмбриология (9-е изд.). Elsevier/Saunders. ISBN 978-1-4557-0749-2. OCLC  796820886.
  21. ^ ab Роббинс, С.Л.; Кумар, В.; Котран, Р.С. (2010). Патологическая основа болезни Роббинса и Котрана (8-е изд.). Saunders/Elsevier.
  22. ^ Brunicardi, F. Charles; Anderson, Dana K.; Billiar, Timothy R.; et al. (2015). «Тонкий кишечник в:». В Tavakkoli, Ali; Ashley, Stanley W.; Zinner, Michael J. (ред.). Schwartz's Principles of Surgery (10-е изд.). McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-183891-7. OCLC  1103924616.
  23. ^ Тиу А, Ли Д (2006). «Необычное проявление дивертикула Меккеля: ущемленная околопупочная грыжа». Новая Зеландия Мед. Дж . 119 (1236): U2034. ПМИД  16807577.
  24. ^ Martin JP, Connor PD, Charles K (февраль 2000 г.). «Дивертикул Меккеля». Am Fam Physician . 61 (4): 1037–42, 1044. PMID  10706156. Архивировано из оригинала 2011-06-06 . Получено 2009-03-03 .
  25. ^ Uppal K, Tubbs RS, Matusz P, Shaffer K, Loukas M (май 2011 г.). «Дивертикул Меккеля: обзор». Clin Anat . 24 (4): 416–422. doi : 10.1002/ca.21094 . PMID  21322060. S2CID  41285839.
  26. ^ Малик А.А., Вани К.А., Хаджа А.Р. (2010). «Возвращение к дивертикулу Меккеля». Саудовский Дж. Гастроэнтерол . 16 (1): 3–7. дои : 10.4103/1319-3767.58760 . ПМК 3023098 . ПМИД  20065566. 
  27. ^ Самаин, Дж; Мэйарт, С; Гейсенс, Э; Массен, Э. (март – апрель 2012 г.). «Сонографические данные дивертикулита Меккеля». JBR-БТР . 95 (2): 103. PMID  22764670.
  28. ^ Tauro LF, George C, Rao BS, Martis JJ, Menezes LT, Shenoy HD (2010). «Бессимптомный дивертикул Меккеля у взрослых: показана ли дивертикулэктомия?». Saudi J Gastroenterol . 16 (3): 198–202. doi : 10.4103/1319-3767.65199 . PMC 3003224. PMID  20616416 . 
  • Дивертикул Меккеля в eMedicine
На Викискладе есть медиафайлы по теме «Дивертикул Меккеля» .
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Meckel%27s_diverticulum&oldid=1252793320"