Гистопатология колоректальной аденокарциномы

Гистопатология колоректального рака типа аденокарциномы включает анализ ткани , взятой при биопсии или хирургическом вмешательстве. Патологический отчет содержит описание микроскопических характеристик опухолевой ткани, включая как опухолевые клетки, так и то, как опухоль проникает в здоровые ткани, и, наконец, если опухоль кажется полностью удаленной. Наиболее распространенной формой рака толстой кишки является аденокарцинома , составляющая от 95% ^[2] до 98% ^[3] всех случаев колоректального рака. Другие, более редкие типы включают лимфому , аденоплоскоклеточный и плоскоклеточный рак . Было обнаружено, что некоторые подтипы более агрессивны. ^[4]

Рак на правой стороне толстой кишки ( восходящая ободочная кишка и слепая кишка ) имеет тенденцию быть экзофитным, то есть опухоль растет наружу из одного места в стенке кишечника. Это очень редко вызывает непроходимость кала и проявляется такими симптомами, как анемия . Опухоли на левой стороне имеют тенденцию быть циркулярными и могут закупоривать просвет кишечника, подобно салфеточному кольцу, и приводят к более тонкому калибру стула.

• 
  Внешний вид внутренней части толстой кишки, на которой видна одна инвазивная колоректальная карцинома (кратерообразная, красноватая, неправильной формы опухоль)
• 
  Макроскопический вид образца колэктомии , содержащего два аденоматозных полипа (коричневатые овальные опухоли над этикетками, прикрепленные к нормальной бежевой оболочке ножкой) и одну инвазивную колоректальную карциному (кратерообразная, красноватая, неправильной формы опухоль, расположенная над этикеткой)
• 
  Эндоскопическое изображение рака толстой кишки, выявленного в сигмовидной кишке при скрининговой колоноскопии на фоне болезни Крона
• 
  ПЭТ/КТ стадийного исследования карциномы толстой кишки. Помимо первичной опухоли можно увидеть множество очагов. На позиции курсора: узел в легком.
• 
  Грибовидная карцинома толстой кишки
• 
  Края и границы опухоли кишечника

Аденокарцинома — злокачественная эпителиальная опухоль, происходящая из поверхностных железистых эпителиальных клеток, выстилающих толстую и прямую кишку. Она проникает в стенку, инфильтрируя мышечный слой слизистой оболочки , подслизистую оболочку , а затем собственную мышечную оболочку. Опухолевые клетки описывают нерегулярные трубчатые структуры, содержащие плюристратификацию, множественные просветы, редуцированную строму (аспект «спина к спине»). Иногда опухолевые клетки являются дискогезивными и секретируют слизь, которая проникает в интерстиций, образуя большие скопления слизи. Это происходит в муцинозной аденокарциноме, в которой клетки плохо дифференцированы. Если слизь остается внутри опухолевой клетки, она выталкивает ядро ​​на периферию, это происходит в « клеточках с перстневидным строением ». В зависимости от железистой архитектуры, клеточного плеоморфизма и мукосекреции преобладающего паттерна аденокарцинома может иметь три степени дифференциации: хорошо, умеренно и плохо дифференцированная. ^[5]

Микрофотографии ( окраска гематоксилином и эозином )

• 
  Рак – инвазивная аденокарцинома (наиболее распространенный тип колоректального рака). Раковые клетки видны в центре и в правом нижнем углу изображения (синие). Почти нормальные клетки слизистой оболочки толстой кишки видны в правом верхнем углу изображения.
• 
  Рак – Гистопатологическое изображение карциноида толстой кишки
• 
  Предрак – Тубулярная аденома (слева на изображении), тип полипа толстой кишки и предшественник колоректального рака. Нормальная слизистая оболочка толстой кишки видна справа.
• 
  Предрак – Колоректальная ворсинчатая аденома

• Поражение, по крайней мере, «высокой степени интрамукозной неоплазии» (высокой степени дисплазии), имеет:
• Тяжелая цитологическая атипия ^[6]
• Решетчатая архитектура , состоящая из смежных железистых просветов без стромы между ними, с потерей клеточной полярности. Редко они имеют очаги плоскоклеточной дифференциации (морулы). ^[6]

• Это следует отличать от случаев, когда скопления хорошо дифференцированных муцин-продуцирующих клеток выглядят крибриформными. В таких скоплениях ядра показывают регулярную полярность с апикальным муцином, и их ядра не заметно увеличены. ^[6]

• Инвазивная аденокарцинома обычно проявляется: ^[6]

• Различная степень формирования желез с высокими столбчатыми клетками
• Часто десмоплазия
• Грязный некроз , состоящий из обширного центрального некроза с гранулярным эозинофильным кариоретиком клеточным детритом. ^{[6] [7]} Он расположен в железистых просветах, ^[7] или часто с гирляндой решетчатых желез в их окрестностях. ^[6]

• 
  Колоректальная карцинома с десмопластической реакцией (*)
• 
  Грязный некроз

Определение конкретного гистопатологического подтипа колоректальной аденокардиномы не так важно, как ее стадирование (см. раздел #Стадирование ниже), и около половины случаев не имеют никакого конкретного подтипа. Тем не менее, принято указывать его там, где это применимо.

• 
  Срезы, окрашенные H&E:
  (A) Зубчатая аденокарцинома : эпителиальные зубцы или пучки (толстая синяя стрелка), обильная эозинофильная или прозрачная цитоплазма, везикулярные базальные ядра с сохраненной полярностью.
  (B) Муцинозная карцинома: наличие внеклеточного муцина (>50%), связанного с лентами или трубчатыми структурами неопластического эпителия.
  (C) Перстневидная карцинома : более 50% клеток-печаток с инфильтративным паттерном роста (тонкая красная стрелка) или плавающих в больших лужах муцина (толстая красная стрелка).
  (D) Медуллярная карцинома: неопластические клетки с синцитиальным видом (толстая желтая стрелка) и эозинофильная цитоплазма, связанная с обильным количеством перитуморальных и интратуморальных лимфоцитов. ^[9]
• 
  Срезы, окрашенные H&E:
  (A) Лимфоэпителиомоподобная карцинома : плохо дифференцированные клетки (красная стрелка), расположенные в твердых гнездах, трубочках и трабекулах с плохо разграниченными инфильтративными краями; интратуморальный лимфоидный инфильтрат чрезвычайно обилен.
  (B) Карцинома типа крибридж-комедо : крибридж-железа (желтая стрелка) с центральным некрозом, похожим на комедон (желтая звездочка).
  (C) Микропапиллярная карцинома : небольшие, плотные, круглые или овальные, сплоченные скопления неопластических клеток (>5 клеток), плавающие в прозрачных пространствах (двойной красно-черный круг), без эндотелиальной выстилки и без признаков воспалительных клеток.
  (D) Низкодифференцированная тубуло-железистая карцинома : очень хорошо дифференцированные инвазивные железы с однородными круглыми или трубчатыми профилями (синяя стрелка) со слабой цитологической атипией. ^[9]
• 
  Срезы, окрашенные H&E:
  (A) Ворсинчатая карцинома: инвазивная карцинома с ворсинчатыми признаками, состоящая обычно из внутрижелезистых папиллярных выступов (желтая стрелка), связанных с экспансивным типом роста в глубоких частях опухоли.
  (B) Плоскоклеточная карцинома : морфологически похожа на другие плоскоклеточные карциномы, встречающиеся в других органах с возможной кератинизацией.
  (C) Светлоклеточная карцинома: светлая клеточная цитоплазма, идентифицированная в полигональных клетках с центральным ядром, столбчатых клетках с эксцентричным ядром (красная стрелка) и/или круглых/овальных клетках с обильной цитоплазмой и незаметным краевым ядром, похожим на липоциты или липобласты.
  (D) Гепатоидная карцинома: крупные полигональные клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой, выступающими ядрышками и трабекулярным и псевдоацинарным типом роста, похожим на гепатокарциному. ^[9]
• 
  Срезы, окрашенные гематоксилином и эозином
  (A) Колоректальная хориокарцинома: двухфазные солидные гнезда и трабекулы мононуклеарных клеток с прозрачной цитоплазмой (тонкая желтая стрелка) и плеоморфных клеток с обильной вакуолизированной или эозинофильной цитоплазмой и одиночными или множественными везикулярными ядрами с заметными ядрышками (толстая желтая стрелка).
  (B) Рабдоидная колоректальная карцинома: рабдоидные клетки, характеризующиеся крупными, эксцентрично расположенными ядрами, выступающими ядрышками (красная стрелка) и обильной эозинофильной цитоплазмой.
  (C) Карцинома с костной метаплазией: костная метаплазия (синяя стрелка) распознается при обычном колоректальном раке как очаги образования костной ткани в строме с кальцификацией, остеоидным матриксом, остеокластами и остеобластами.
  (D) Недифференцированная карцинома: слои недифференцированных клеток, демонстрирующие различную степень плеоморфизма без образования желез, продукции муцина или другой линии дифференциации. ^[9]

Колоректальная аденокарцинома отличается от колоректальной аденомы (в основном тубулярной и/или ворсинчатой ​​аденомы) главным образом инвазией через мышечную пластинку слизистой оболочки. ^[10]

При карциноме in situ (Tis) раковые клетки проникают в собственную пластинку и могут вовлекать, но не проникать в мышечную оболочку слизистой оболочки. Это можно классифицировать как аденому с «высокой степенью дисплазии», поскольку прогноз и лечение по сути одинаковы. ^[11]

Обычная аденокарцинома может быть классифицирована следующим образом ^[12]

• 
• 
  Умеренно дифференцированная колоректальная карцинома
• 
  Умеренно-слабодифференцированная колоректальная карцинома
• 
  Низкодифференцированная колоректальная карцинома

Стадирование обычно проводится в соответствии с системой стадирования TNM от ВОЗ, UICC и AJCC . Классификация Astler-Coller (1954) и классификация Dukes (1932) в настоящее время используются реже. T обозначает стадию опухоли и варьируется от 0, отсутствие признаков первичной опухоли, до T4, когда опухоль проникает в поверхность брюшины или напрямую проникает в другие органы или структуры. Стадия N отражает количество метастатических лимфатических узлов и варьируется от 0 (отсутствие метастазов в лимфатических узлах) до 2 (четыре или более метастазов в лимфатических узлах), а стадия M дает информацию об отдаленных метастазах (M0 обозначает отсутствие отдаленных метастазов, а M1 — наличие отдаленных метастазов). Клиническая классификация (cTNM) проводится при постановке диагноза и основана на МРТ и КТ , а патологическая классификация TNM (pTNM) проводится после операции. ^[13]

Наиболее распространенными местами метастазирования колоректального рака являются печень , легкие и брюшина . ^[14]

Почкование опухоли при колоректальном раке приблизительно определяется наличием отдельных клеток и небольших скоплений опухолевых клеток на инвазивном фронте карциномы. Было высказано предположение, что оно представляет собой эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП). Почкование опухоли является общепризнанным независимым маркером потенциально неблагоприятного исхода при колоректальной карциноме, который может позволить разделить людей на категории риска, более значимые, чем те, которые определяются стадией TNM, а также потенциально направлять решения о лечении, особенно при колоректальной карциноме T1 и T3 N0 (стадия II, Dukes' B). К сожалению, его всеобщее принятие в качестве регистрируемого фактора сдерживалось отсутствием единообразия определений в отношении как качественных, так и количественных аспектов почкования опухоли. ^[15]

В случаях, когда подозревается метастаз колоректального рака, иммуногистохимия используется для установления правильного диагноза. ^[16] Некоторые белки более специфически экспрессируются при колоректальном раке и могут использоваться в качестве диагностических маркеров, таких как CK20 и MUC2 . ^[16] Иммуногистохимия также может использоваться для скрининга синдрома Линча , генетического заболевания с повышенным риском колоректального и других видов рака. Диагноз синдрома Линча ставится путем поиска определенных генетических мутаций в генах MLH1 , MSH2 , MSH6 и PMS2 . ^[17] Иммуногистохимическое тестирование также может использоваться для руководства лечением и помощи в определении прогноза. Определенные маркеры, выделенные из опухоли, могут указывать на определенные типы рака или восприимчивость к различным методам лечения. ^[18]