Гепаторенальный синдром
Болезнь человека

Гепаторенальный синдром
Классификация и внешние ресурсы
Микрофотография среза печени, окрашенного в красный, синий и фиолетовый цвета. Большое количество фиброза, окрашенного в синий цвет, окружает окрашенные в красный цвет узелки.
Гистология печени изменяется при HRS, тогда как гистология почек нормальная. Верхнее изображение — трихромное окрашивание (вид куриной проволоки) цирроза печени, наиболее распространенной причины HRS. Нижнее изображение — PAS-окрашивание нормальной гистологии почек.
Микрофотография среза почки с клетками, окрашенными в фиолетовый цвет.
МКБ - 10К76.7
МКБ - 9572.4
DiseasesDB5810
МедлайнПлюс[1]
электронная медицинамед/1001 статья/907429
МеШД006530

Гепаторенальный синдром ( ГРС ) — это опасное для жизни заболевание, которое заключается в быстром ухудшении функции почек у людей с циррозом или фульминантной печеночной недостаточностью . ГРС обычно приводит к летальному исходу, если не проводится трансплантация печени , хотя различные методы лечения, такие как диализ , могут предотвратить прогрессирование заболевания.

HRS может поражать людей с циррозом, тяжелым алкогольным гепатитом или печеночной недостаточностью и обычно возникает, когда функция печени быстро ухудшается из-за внезапного инсульта, такого как инфекция, кровотечение в желудочно-кишечном тракте или чрезмерное использование диуретиков . HRS является относительно распространенным осложнением цирроза, возникающим у 18% людей в течение одного года после постановки диагноза и у 39% в течение пяти лет после постановки диагноза. Считается, что ухудшение функции печени вызывает изменения в кровообращении, которое снабжает кишечник , изменяя кровоток и тонус кровеносных сосудов в почках . Почечная недостаточность HRS является следствием этих изменений кровотока, а не прямого повреждения почек. Диагноз гепаторенального синдрома основывается на лабораторных исследованиях людей, восприимчивых к этому состоянию. Были определены две формы гепаторенального синдрома: тип 1 HRS влечет за собой быстро прогрессирующее снижение функции почек, в то время как тип 2 HRS связан с асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости), который не улучшается при приеме стандартных диуретиков .

Риск смерти при гепаторенальном синдроме очень высок; смертность людей с HRS типа 1 составляет более 50% в краткосрочной перспективе, как определено историческими сериями случаев . Единственным долгосрочным вариантом лечения этого состояния является трансплантация печени. В ожидании трансплантации люди с HRS часто получают другие виды лечения, которые улучшают аномалии тонуса кровеносных сосудов, включая поддерживающую терапию с помощью лекарств или установку трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), который представляет собой небольшой шунт, устанавливаемый для снижения артериального давления в воротной вене . Некоторым пациентам может потребоваться гемодиализ для поддержки функции почек или более новая методика, называемая диализом печени , которая использует диализный контур с мембранами, связанными с альбумином, для связывания и удаления токсинов, обычно очищаемых печенью, обеспечивая средства экстракорпоральной поддержки печени до тех пор, пока не будет выполнена трансплантация.

Классификация

УЗИ показывает асцит в виде темной области в брюшной полости
Развитие асцита (как показано на этом УЗИ брюшной полости ) у больных циррозом , рефрактерных к применению диуретиков, связано с ГРС 2-го типа.

Гепаторенальный синдром — это особый и распространенный тип почечной недостаточности , который поражает людей с циррозом печени или, реже, с молниеносной печеночной недостаточностью . [1] Синдром включает сужение кровеносных сосудов почек и расширение кровеносных сосудов в спланхническом кровообращении, которое снабжает кишечник. [2] Классификация гепаторенального синдрома выделяет две категории почечной недостаточности , называемые типом 1 и типом 2 ГРС, которые обе возникают у людей либо с циррозом , либо с молниеносной печеночной недостаточностью . В обеих категориях ухудшение функции почек количественно определяется либо повышением уровня креатинина в крови, либо снижением клиренса креатинина в моче . [3]

Гепаторенальный синдром 1 типа

Тип 1 HRS характеризуется быстро прогрессирующей почечной недостаточностью с удвоением сывороточного креатинина до уровня более 221 мкмоль /л (2,5 мг / дл ) или уменьшением вдвое клиренса креатинина до менее 20 мл/мин в течение периода менее двух недель. Прогноз для лиц с типом 1 HRS особенно мрачен, с уровнем смертности более 50% через один месяц. [4] Пациенты с типом 1 HRS обычно больны, могут иметь низкое кровяное давление и могут нуждаться в терапии препаратами для улучшения силы сокращения сердечной мышцы ( инотропы ) или другими препаратами для поддержания кровяного давления ( вазопрессоры ). [5] В отличие от типа II, при гепаторенальном синдроме типа I почечная недостаточность улучшается при лечении и стабилизируется. Вазоконстрикторы и расширители объема являются основой лечения. [6]

В 2015 году Международный клуб асцита обновил свое определение HRS типа 1 в свете последних исследований. Называется HRS-AKI, и для него не требуется минимального значения креатинина, то есть HRS-AKI можно диагностировать даже при уровне креатинина в сыворотке ниже 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л).

Требования к HRS-AKI:

  1. Повышение уровня креатинина в сыворотке >0,3 мг/л 26 мкмоль/л в течение 48 часов ИЛИ повышение более чем в 1,5 раза от исходного уровня (показания за последние 3 месяца)
  2. Отсутствие реакции на отмену диуретиков или введение 1 г/кг альбумина 20% в течение последних 2 дней
  3. Цирроз с асцитом
  4. Отсутствие
    1. Состояние шока
    2. Текущее или недавнее использование нефротоксинов (например, НПВП, контрастных веществ)
    3. Признаки структурного заболевания почек
      1. протеинурия
      2. гематурия
      3. Аномальные результаты УЗИ почек

Гепаторенальный синдром 2 типа

Напротив, тип 2 HRS медленнее в начале и прогрессировании и не связан с провоцирующим событием. Он определяется повышением уровня креатинина сыворотки до >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) или клиренсом креатинина менее 40 мл/мин и натрием мочи <10 мкмоль/л. [7] Он также имеет плохой прогноз, со средней выживаемостью приблизительно шесть месяцев, если пораженный человек не подвергнется трансплантации печени. Считается, что тип 2 HRS является частью спектра заболеваний, связанных с повышенным давлением в кровотоке воротной вены , которое начинается с развития жидкости в брюшной полости ( асцит ). Спектр продолжается асцитом, резистентным к диуретикам , при котором почки не могут выделять достаточно натрия для выведения жидкости даже при использовании диуретических препаратов. У большинства людей с типом 2 HRS наблюдается асцит, резистентный к диуретикам, до того, как у них развивается ухудшение функции почек. [8]

Аналогично обновленному HRS-AKI, функциональное повреждение почек у пациентов с циррозом, не соответствующее критериям HRS-AKI, называется HRS-NAKI. Его можно разделить на две группы: HRS-AKD, определяемое по eGFR <60 мл/мин/1,72 в течение менее 3 месяцев, и HRS-CKD, определяемое по eGFR <60 мл/мин/1,72 в течение более 3 месяцев.

Признаки и симптомы

Оба типа гепаторенального синдрома имеют три основных компонента: измененную функцию печени, нарушения кровообращения и смерть. Поскольку эти явления не обязательно вызывают симптомы до поздней стадии своего течения, у лиц с гепаторенальным синдромом это состояние обычно диагностируется на основе измененных лабораторных тестов. Большинство людей, у которых развивается ГРС, страдают циррозом и могут иметь признаки и симптомы того же самого, которые могут включать желтуху , измененное психическое состояние , признаки снижения питания и наличие асцита . [2] В частности, для ГРС 2 типа характерно образование асцита, резистентного к использованию диуретических препаратов. Олигурия , представляющая собой уменьшение объема мочи, может возникнуть вследствие почечной недостаточности; однако некоторые люди с ГРС продолжают производить нормальное количество мочи. [3] Поскольку эти признаки и симптомы не обязательно возникают при ГРС, они не включены в основные и второстепенные критерии постановки диагноза этого состояния; Вместо этого синдром ГРС диагностируется у человека, находящегося в группе риска, на основании результатов лабораторных исследований и исключения других причин. [3]

Причины

Гепаторенальный синдром обычно поражает людей с циррозом и повышенным давлением в системе воротной вены (называемым портальной гипертензией ). Хотя HRS может развиться при любом типе цирроза , он наиболее распространен у людей с алкогольным циррозом , особенно если есть сопутствующий алкогольный гепатит, определяемый при биопсии печени. [9] HRS также может возникать у людей без цирроза, но с острым началом печеночной недостаточности, называемой фульминантной печеночной недостаточностью . [3] [9]

Определенные провоцирующие факторы HRS были выявлены у уязвимых лиц с циррозом или фульминантной печеночной недостаточностью. К ним относятся бактериальная инфекция, острый алкогольный гепатит или кровотечение в верхнем желудочно-кишечном тракте . Спонтанный бактериальный перитонит , который является инфекцией асцитической жидкости, является наиболее распространенным провоцирующим фактором HRS у лиц с циррозом. HRS иногда может быть вызван лечением осложнений заболеваний печени: ятрогенные провоцирующие факторы HRS включают агрессивное использование диуретических препаратов или удаление больших объемов асцитической жидкости путем парацентеза из брюшной полости без компенсации потерь жидкости путем внутривенного замещения. [9]

Диагноз

Причин почечной недостаточности у людей с циррозом или фульминантной печеночной недостаточностью может быть много. Следовательно, сложно отличить гепаторенальный синдром от других заболеваний, вызывающих почечную недостаточность в условиях прогрессирующего заболевания печени. В результате были разработаны дополнительные основные и второстепенные критерии для помощи в диагностике гепаторенального синдрома. [3]

Основные критерии включают заболевание печени с портальной гипертензией ; почечную недостаточность ; отсутствие шока , инфекции , недавнего лечения препаратами, влияющими на функцию почек ( нефротоксины ) , и потери жидкости; отсутствие устойчивого улучшения функции почек, несмотря на лечение 1,5 литрами внутривенного физиологического раствора ; отсутствие протеинурии ( белка в моче ); и отсутствие заболевания почек или обструкции оттока почки, как видно на УЗИ . [3]

Второстепенными критериями являются следующие: малый объем мочи (менее 500 мл (18 британских жидких унций; 17 американских жидких унций) в день), низкая концентрация натрия в моче, осмоляльность мочи , превышающая осмоляльность крови , отсутствие эритроцитов в моче и концентрация натрия в сыворотке менее 130 ммоль/л. [3]

Многие другие заболевания почек связаны с заболеванием печени и должны быть исключены перед постановкой диагноза гепаторенального синдрома. У лиц с преренальной почечной недостаточностью нет повреждения почек, но, как и у лиц с HRS, наблюдается дисфункция почек из-за снижения притока крови к почкам. Кроме того, подобно HRS, преренальная почечная недостаточность вызывает образование мочи с очень низкой концентрацией натрия. Однако, в отличие от HRS, преренальная почечная недостаточность обычно поддается лечению внутривенными жидкостями, что приводит к снижению уровня креатинина в сыворотке и увеличению выведения натрия. [3] Острый канальцевый некроз (ATN) включает повреждение канальцев почек и может быть осложнением у лиц с циррозом из-за воздействия токсичных лекарств или развития пониженного артериального давления. Из-за повреждения канальцев почки, пораженные ATN, обычно не способны максимально резорбировать натрий из мочи. В результате ОПН можно отличить от ГРС на основе лабораторных исследований, поскольку у людей с ОПН показатели натрия в моче будут намного выше, чем при ГРС; однако это не всегда может быть так у циррозов. [5] У людей с ОПН также могут быть признаки гиалиновых цилиндров или грязно-коричневых цилиндров в моче при микроскопии, тогда как моча людей с ГРС обычно лишена клеточного материала, поскольку почки не были напрямую повреждены. [3] Некоторые вирусные инфекции печени, включая гепатит В и гепатит С, также могут приводить к воспалению почечных клубочков . [10] [11] Другие причины почечной недостаточности у людей с заболеваниями печени включают токсичность лекарственных препаратов (в частности, антибиотика гентамицина ) или контрастную нефропатию , вызванную внутривенным введением контрастных веществ, используемых для медицинских визуализационных тестов. [3]

Патофизиология

Диаграмма: портальная гипертензия приводит к спланхнической вазоконстрикции, что снижает эффективный объем кровообращения. Это активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к асциту из-за авидности натрия почками и гепаторенальному синдрому из-за сужения сосудов почек.
Схема, демонстрирующая теорию недостаточного заполнения , объясняющую патофизиологию асцита и гепаторенального синдрома.
Диаграмма: асцит, асцит, резистентный к диуретикам, и гепаторенальный синдром представляют собой спектр клинических признаков. Портальная гипертензия связана со всеми тремя. Спланхническая вазодилатация связана со всеми, кроме асцита. Почечная вазоконстрикция связана только с HRS.
Диаграмма, показывающая предполагаемую корреляцию между клиническими признаками и патофизиологией асцита и гепаторенального синдрома.

Почечная недостаточность при гепаторенальном синдроме, как полагают, возникает из-за нарушений тонуса кровеносных сосудов в почках. [2] Преобладающая теория (называемая теорией недостаточного заполнения ) заключается в том, что кровеносные сосуды в почечном кровообращении сужаются из-за расширения кровеносных сосудов в спланхническом кровообращении (снабжающем кишечник ), которое опосредовано факторами, высвобождаемыми при заболевании печени. [4] [12] Оксид азота , [13] простагландины , [2] [14] и другие вазоактивные вещества [2] были выдвинуты в качестве мощных медиаторов спланхнической вазодилатации при циррозе. [2] Следствием этого явления является уменьшение «эффективного» объема крови, воспринимаемого юкстагломерулярным аппаратом , что приводит к секреции ренина и активации ренин-ангиотензиновой системы , что приводит к вазоконстрикции сосудов системно и в почках в частности. [2] Однако этот эффект недостаточен для противодействия медиаторам вазодилатации в висцеральном кровообращении, что приводит к постоянному «недозаполнению» почечного кровообращения и ухудшению сужения почечных сосудов, что приводит к почечной недостаточности. [12]

Исследования по количественной оценке этой теории показали, что при гепаторенальном синдроме наблюдается общее снижение системного сосудистого сопротивления , но измеренные бедренная и почечная фракции сердечного выброса соответственно увеличиваются и уменьшаются, что позволяет предположить, что спланхническая вазодилатация связана с почечной недостаточностью. [15] Было высказано предположение, что многие вазоактивные химические вещества участвуют в опосредовании системных гемодинамических изменений, включая предсердный натрийуретический фактор , [16] простациклин , тромбоксан А2, [17] и эндотоксин . [4] В дополнение к этому, было отмечено, что введение препаратов для противодействия спланхнической вазодилатации (таких как орнипрессин , [16] терлипрессин , [18] и октреотид ) [19] приводит к улучшению скорости клубочковой фильтрации (которая является количественным показателем функции почек) у пациентов с гепаторенальным синдромом, что является дополнительным доказательством того, что спланхническая вазодилатация является ключевой особенностью его патогенеза.

Теория недостаточного заполнения включает активацию системы ренин-ангиотензин-альдостерон, что приводит к увеличению абсорбции натрия из почечных канальцев (называемой почечной натриевой авидностью ), опосредованной альдостероном , который действует на минералокортикоидные рецепторы в дистальном извитом канальце . [8] [12] Считается, что это также является ключевым этапом в патогенезе асцита у циррозов. Было высказано предположение, что прогрессирование от асцита к гепаторенальному синдрому представляет собой спектр, где спланхническая вазодилатация определяет как устойчивость к диуретическим препаратам при асците (что обычно наблюдается при ГРС типа 2), так и начало вазоконстрикции почек (как описано выше), приводящей к гепаторенальному синдрому. [8]

Профилактика

Фиолетовые продольные трубчатые структуры с красными пятнами в пищеводе во время эндоскопии
Фотография пищевода во время эндоскопии, показывающая выраженные варикозно расширенные вены пищевода . Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода может быть причиной гепаторенального синдрома у людей с циррозом печени и может быть предотвращено ранней диагностикой и лечением.

Риск смерти при гепаторенальном синдроме очень высок; следовательно, особое внимание уделяется выявлению пациентов, которые подвержены риску развития ГРС, и профилактике триггеров для начала ГРС. Поскольку инфекция (в частности, спонтанный бактериальный перитонит ) и желудочно-кишечное кровотечение являются осложнениями у лиц с циррозом и являются частыми триггерами ГРС, особое внимание уделяется раннему выявлению и лечению циррозов с этими осложнениями для предотвращения ГРС. [5] Некоторые из триггеров ГРС вызваны лечением асцита и могут быть предотвращены. Следует избегать агрессивного использования диуретиков . Кроме того, многие лекарства, которые либо используются для лечения цирротических осложнений (например, некоторые антибиотики), либо другие состояния могут вызвать достаточное нарушение функции почек у цирроза, чтобы привести к ГРС. [4] [5] Кроме того, большой объем парацентеза — который представляет собой удаление асцитической жидкости из брюшной полости с помощью иглы или катетера для облегчения дискомфорта — может вызвать достаточное изменение гемодинамики, чтобы спровоцировать HRS, и его следует избегать у лиц из группы риска. Сопутствующее вливание альбумина может предотвратить нарушение кровообращения, которое возникает после большого объема парацентеза, и может предотвратить HRS. [20] И наоборот, у лиц с очень напряженным асцитом была выдвинута гипотеза, что удаление асцитической жидкости может улучшить функцию почек, если оно снижает давление на почечные вены . [21]

Лица с асцитом, которые спонтанно заразились (так называемый спонтанный бактериальный перитонит или СБП), находятся в группе особенно высокого риска развития ГРС. [2] Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что у лиц с СБП внутривенное введение альбумина в день поступления и на третий день пребывания в больнице снижает как частоту почечной недостаточности, так и смертность. [22]

Уход

Трансплантация

Окончательным лечением гепаторенального синдрома является трансплантация печени , а все остальные методы лечения лучше всего можно описать как мосты к трансплантации. [1] [23] Хотя трансплантация печени, безусловно, является наилучшим доступным вариантом лечения HRS, было показано, что смертность людей с HRS достигает 25% в течение первого месяца после трансплантации. [24] Было обнаружено , что люди с HRS и признаками более выраженной печеночной дисфункции (количественно определяемой как баллы MELD выше 36) подвергаются наибольшему риску ранней смертности после трансплантации печени. [24] Дальнейшее ухудшение функции почек даже после трансплантации печени у людей с HRS было продемонстрировано в нескольких исследованиях; однако это временное явление и, как полагают, связано с использованием лекарств, токсичных для почек , и, в частности, с введением иммунодепрессантов, таких как такролимус и циклоспорин, которые, как известно, ухудшают функцию почек. [2] Однако в долгосрочной перспективе у людей с синдромом ГРС, которым была проведена трансплантация печени, почти всегда восстанавливается функция почек, и исследования показывают, что их показатели выживаемости в течение трех лет аналогичны показателям тех, кому была проведена трансплантация печени по причинам, не связанным с синдромом ГРС. [1] [2]

В ожидании трансплантации печени (которая может быть связана со значительной задержкой в ​​больнице) было обнаружено, что несколько других стратегий полезны для сохранения функции почек. Они включают использование внутривенной инфузии альбумина , медикаментов (для которых наилучшими доказательствами являются аналоги вазопрессина , вызывающие спазм сосудов брюшной полости), радиологические шунты для снижения давления в воротной вене , диализ и специализированную систему альбумин-связанного мембранного диализа, называемую системой рециркуляции молекулярных адсорбентов (МАРС) или печеночным диализом . [2]

Лечебная терапия

Многие крупные исследования, показывающие улучшение функции почек у пациентов с гепаторенальным синдромом, включали увеличение объема плазмы с помощью альбумина , вводимого внутривенно. [2] [25] [26] Количество альбумина, вводимого внутривенно, варьируется: один из приведенных режимов — 1 грамм альбумина на килограмм веса тела внутривенно в первый день, затем 20–40 граммов ежедневно. [27] Примечательно, что исследования показали, что лечение одним альбумином уступает лечению другими препаратами в сочетании с альбумином; большинство исследований, оценивающих предтрансплантационную терапию для HRS, включают использование альбумина в сочетании с другим медицинским или процедурным лечением. [2] [28]

Мидодрин является альфа-агонистом , а октреотид является аналогом соматостатина , гормона, участвующего в регуляции тонуса кровеносных сосудов в желудочно-кишечном тракте . Лекарства являются соответственно системными вазоконстрикторами и ингибиторами спланхнической вазодилатации и не были признаны полезными при использовании по отдельности при лечении гепаторенального синдрома. [1] [2] [29] Однако одно исследование 13 пациентов с гепаторенальным синдромом показало значительное улучшение функции почек, когда они использовались вместе (мидодрин принимался перорально, октреотид подкожно , и оба дозировались в соответствии с артериальным давлением), при этом трое пациентов выжили до выписки. [30] Другое нерандомизированное наблюдательное исследование лиц с ГРС, получавших подкожный октреотид и пероральный мидодрин, показало, что выживаемость через 30 дней увеличилась. [1] [31]

Аналог вазопрессина орнипрессин был обнаружен в ряде исследований как полезный для улучшения функции почек у пациентов с гепаторенальным синдромом, [1] [25] [32], но был ограничен в своем использовании, так как он может вызвать тяжелую ишемию основных органов. [1] [25] Терлипрессин - это аналог вазопрессина, который был обнаружен в одном большом исследовании как полезный для улучшения функции почек у пациентов с гепаторенальным синдромом с меньшей частотой ишемии. [1] [26] Рандомизированное контролируемое исследование под руководством Флоренс Вонг продемонстрировало улучшение функции почек у лиц с ГРС типа 1, лечившихся терлипрессином и альбумином по сравнению с плацебо. [33] Ключевой критикой всех этих медицинских методов лечения была гетерогенность в исследуемых популяциях и использование функции почек вместо смертности в качестве меры результата. [34]

Другие агенты, которые были исследованы для использования при лечении ГРС, включают пентоксифиллин , [35] ацетилцистеин , [36] и мизопростол . [1] [37] Доказательства для всех этих методов лечения основаны либо на серии случаев , либо, в случае пентоксифиллина, экстраполированы из подгруппы пациентов, лечившихся от алкогольного гепатита . [1]

Процедурные методы лечения

Рентгеновский снимок трубки, вставленной между двумя черными контрастными венами
TIPS , представленный здесь в процессе выполнения, показал, что улучшает функцию почек у лиц с ГРС, если портальное давление снижается после процедуры.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) включает в себя декомпрессию высокого давления в портальном кровообращении путем размещения небольшого стента между портальной и печеночной веной . Это делается с помощью рентгенологически контролируемых катетеров, которые вводятся в печеночную вену либо через внутреннюю яремную вену , либо через бедренную вену . Теоретически считается, что снижение портального давления обращает вспять гемодинамические явления, которые в конечном итоге приводят к развитию гепаторенального синдрома. Было показано, что TIPS улучшает функцию почек у пациентов с гепаторенальным синдромом. [8] [38] [39] Осложнения TIPS для лечения HRS включают ухудшение печеночной энцефалопатии (поскольку процедура включает в себя принудительное создание портосистемного шунта, эффективно обходя способность печени выводить токсины), невозможность достижения адекватного снижения портального давления и кровотечение. [8] [38]

Диализ печени включает экстракорпоральный диализ для удаления токсинов из кровообращения, обычно посредством добавления второго контура диализа, который содержит связанную с альбумином мембрану. Система рециркуляции молекулярных адсорбентов (МАРС) показала некоторую полезность в качестве моста к трансплантации у пациентов с гепаторенальным синдромом, однако эта техника все еще находится в зачаточном состоянии. [8] [40]

Заместительная почечная терапия может потребоваться для перехода лиц с гепаторенальным синдромом к трансплантации печени, хотя состояние пациента может диктовать используемый метод. [41] Однако использование диализа не приводит к восстановлению или сохранению функции почек у пациентов с ГРС и по сути используется только для того, чтобы избежать осложнений почечной недостаточности до тех пор, пока не будет проведена трансплантация. У пациентов, проходящих гемодиализ , может даже быть повышенный риск смертности из-за низкого артериального давления у пациентов с ГРС, хотя соответствующие исследования еще не проводились. В результате роль заместительной почечной терапии у пациентов с ГРС остается неясной. [2]

Эпидемиология

Поскольку большинство людей с гепаторенальным синдромом страдают циррозом , большая часть эпидемиологических данных по ГРС поступает от цирротической популяции. Это состояние довольно распространено: примерно у 10% людей, госпитализированных с асцитом, есть ГРС. [9] Ретроспективная серия случаев пациентов с циррозом, получавших лечение терлипрессином, показала, что 20,0% случаев острой почечной недостаточности у больных циррозом были вызваны ГРС 1-го типа, а 6,6% — ГРС 2-го типа. [18] Предполагается, что у 18% людей с циррозом и асцитом ГРС разовьется в течение одного года после постановки диагноза цирроза, а у 39% этих людей ГРС разовьется в течение пяти лет после постановки диагноза. [9] Были выявлены три независимых фактора риска развития ГРС у больных циррозом: размер печени, активность ренина плазмы и концентрация натрия в сыворотке. [9]

Прогноз для этих пациентов неутешителен, поскольку у нелеченых пациентов продолжительность жизни крайне короткая. [4] [9] [23] Было показано, что тяжесть заболевания печени (согласно шкале MELD ) является определяющим фактором исхода. [24] [42] У некоторых пациентов без цирроза развивается ГРС, частота которого составляет около 20%, как было отмечено в одном исследовании больных алкогольным гепатитом . [ 35]

История

Первые сообщения о почечной недостаточности, возникающей у лиц с хроническими заболеваниями печени, были сделаны в конце 19 века Фрерихсом и Флинтом. [9] Однако гепаторенальный синдром был впервые определен как острая почечная недостаточность, которая возникла в условиях билиарной хирургии . [1] [43] Синдром вскоре был повторно связан с прогрессирующим заболеванием печени, [23] и в 1950-х годах был клинически определен Шерлоком , Хеккером, Паппером и Вессином как связанный с системными гемодинамическими нарушениями и высокой смертностью. [9] [44] Хеккер и Шерлок специально определили, что у лиц с ГРС был низкий диурез, очень низкий уровень натрия в моче и отсутствие белка в моче. [1] Мюррей Эпштейн был первым, кто охарактеризовал спланхническую вазодилатацию и почечную вазоконстрикцию как ключевые изменения гемодинамики у пациентов с синдромом. [45] Функциональная природа нарушения функции почек при ГРС была кристаллизована исследованиями, демонстрирующими, что почки, трансплантированные от пациентов с гепаторенальным синдромом, вернулись к функции у нового хозяина, [46] что привело к гипотезе о том, что гепаторенальный синдром является системным состоянием, а не заболеванием почек. Первая систематическая попытка определить гепаторенальный синдром была предпринята в 1994 году Международным клубом асцита, группой специалистов по печени . Более поздняя история ГРС включала выяснение различных вазоактивных медиаторов, которые вызывают нарушения спланхнического и почечного кровотока при этом состоянии. [9]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijkl Ng CK, Chan MH, Tai MH, Lam CW (февраль 2007 г.). «Гепаторенальный синдром». Clin Biochem Rev. 28 ( 1): 11–7. PMC  1904420. PMID  17603637 .
  2. ^ abcdefghijklmno Ginès P, Arroyo V (1999). "Гепаторенальный синдром". J. Am. Soc. Nephrol . 10 (8): 1833–9. doi : 10.1681/ASN.V1081833 . PMID  10446954. Получено 17 июля 2009 г.
  3. ^ abcdefghij Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, et al. (1996). «Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе. Международный клуб асцита». Гепатология . 23 (1): 164–76. doi :10.1002/hep.510230122. PMID  8550036. S2CID  11973433.
  4. ^ abcde Arroyo V, Guevara M, Ginès P (2002). «Гепаторенальный синдром при циррозе: патогенез и лечение». Гастроэнтерология . 122 (6): 1658–76. doi : 10.1053/gast.2002.33575 . PMID  12016430.
  5. ^ abcd Мукерджи, С. Гепаторенальный синдром. emedicine.com. Получено 2 августа 2009 г.
  6. ^ Lenz K; et al. (март 2015 г.). «Лечение и ведение асцита и гепаторенального синдрома: обновление». Therapeutic Advances in Gastroenterology . 8 (2): 83–100. doi : 10.1177/1756283x14564673 . PMC 4314304 . PMID  25729433. 
  7. ^ Хинес П., Арройо В., Кинтеро Э. и др. (1987). «Сравнение парацентеза и диуретиков при лечении цирроза с напряженным асцитом. Результаты рандомизированного исследования». Гастроэнтерология . 93 (2): 234–41. doi : 10.1016/0016-5085(87)91007-9 . PMID  3297907.
  8. ^ abcdef Blendis L, Wong F (2003). "Естественная история и лечение гепаторенальных расстройств: от преасцита до гепаторенального синдрома" (PDF) . Clin Med . 3 (2): 154–9. doi :10.7861/clinmedicine.3-2-154. PMC 4952737 . PMID  12737373. Архивировано из оригинала (PDF) 7 октября 2022 г. . Получено 16 мая 2020 г. . 
  9. ^ abcdefghij Ginès A, Escorsell A, Ginès P, et al. (1993). «Заболеваемость, прогностические факторы и прогноз гепаторенального синдрома при циррозе с асцитом». Гастроэнтерология . 105 (1): 229–36. doi : 10.1016/0016-5085(93)90031-7 . PMID  8514039.
  10. ^ Хан СХ (2004). «Внепеченочные проявления хронического гепатита В». Clin Liver Dis . 8 (2): 403–18. doi :10.1016/j.cld.2004.02.003. PMID  15481347.
  11. ^ Philipneri M, Bastani B (февраль 2001 г.). «Заболевания почек у пациентов с хроническим гепатитом C». Curr Gastroenterol Rep . 3 (1): 79–83. doi :10.1007/s11894-001-0045-0. PMID  11177699. S2CID  21358956.
  12. ^ abc Шриер Р.В., Арройо В., Бернарди М., Эпштейн М., Хенриксен Дж.Х., Родес Дж. (1988). «Гипотеза расширения периферических артерий: предложение по инициированию задержки натрия и воды в почках при циррозе печени». Гепатология . 8 (5): 1151–7. дои : 10.1002/hep.1840080532 . PMID  2971015. S2CID  40231648.
  13. ^ Martin PY, Ginès P, Schrier RW (август 1998 г.). «Оксид азота как медиатор гемодинамических нарушений и задержки натрия и воды при циррозе». N. Engl. J. Med . 339 (8): 533–41. doi :10.1056/NEJM199808203390807. PMID  9709047.
  14. ^ Эпштейн М (апрель 1994 г.). «Гепаторенальный синдром: новые перспективы патофизиологии и терапии». J. Am. Soc. Nephrol . 4 (10): 1735–53. doi : 10.1681/ASN.V4101735 . PMID  8068872.
  15. ^ Fernandez-Seara J, Prieto J, Quiroga J, et al. (1989). «Системная и региональная гемодинамика у пациентов с циррозом печени и асцитом с функциональной почечной недостаточностью и без нее». Гастроэнтерология . 97 (5): 1304–12. doi : 10.1016/0016-5085(89)91704-6 . PMID  2676683.
  16. ^ ab Lenz K, Hörtnagl H, Druml W, et al. (1991). «Орнипрессин в лечении функциональной почечной недостаточности при декомпенсированном циррозе печени. Влияние на почечную гемодинамику и предсердный натрийуретический фактор». Гастроэнтерология . 101 (4): 1060–7. doi :10.1016/0016-5085(91)90734-3. PMID  1832407.
  17. ^ Мур К., Уорд П.С., Тейлор Г.В., Уильямс Р. (1991). «Системная и почечная продукция тромбоксана А2 и простациклина при декомпенсированном заболевании печени и гепаторенальном синдроме». Гастроэнтерология . 100 (4): 1069–77. doi : 10.1016/0016-5085(91)90284-r . PMID  2001805.
  18. ^ ab Моро Р., Дюран Ф., Пойнар Т., Дюамель С., Червони Дж. П., Ичаи П., Абергель А., Халими С., Паувелс М., Броновицки Дж. П., Гиостра Е., Флеро С., Гурно Д., Нуэль О, Ренар П., Ривоал М., Блан П, Кумарос Д, Дюклу С, Леви С, Парьенте А, Перарно ЖМ, Рош Дж, Скриб-Оуттас М, Валла Д, Бернар Б, Сэмюэл Д, Бутель Дж, Хаденге А, Платек А, Лебрек Д, Кадранель ЖФ ( апрель 2002 г.). «Терлипрессин у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа: ретроспективное многоцентровое исследование». Гастроэнтерология . 122 (4): 923–30. дои : 10.1053/gast.2002.32364 . ПМИД  11910344.
  19. ^ Kaffy F, Borderie C, Chagneau C, et al. (Январь 1999). «Октреотид в лечении гепаторенального синдрома у пациентов с циррозом». J. Hepatol . 30 (1): 174. doi :10.1016/S0168-8278(99)80025-7. PMID  9927168.
  20. ^ Velamati PG, Herlong HF (2006). «Лечение рефрактерного асцита». Curr Treat Options Gastroenterol . 9 (6): 530–7. doi :10.1007/s11938-006-0009-4. PMID  17081486. ​​S2CID  21860692.
  21. ^ Sherlock S, Dooley J (2002). "Глава 9". Заболевания печени и желчевыводящей системы . Издание 11. Wiley-Blackwell . ISBN 978-0-632-05582-1.
  22. ^ Sort P, Navasa M, Arroyo V и др. (1999). «Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом и спонтанным бактериальным перитонитом». N. Engl. J. Med . 341 (6): 403–9. doi : 10.1056/NEJM199908053410603 . PMID  10432325.
  23. ^ abc Wong F, Blendis L (2001). «Новый вызов гепаторенального синдрома: профилактика и лечение». Гепатология . 34 (6): 1242–51. doi : 10.1053/jhep.2001.29200 . PMID  11732014. S2CID  22984489.
  24. ^ abc Xu X, Ling Q, Zhang M и др. (май 2009 г.). «Исход пациентов с гепаторенальным синдромом 1-го типа после трансплантации печени: опыт Ханчжоу». Трансплантация . 87 (10): 1514–9. doi : 10.1097/TP.0b013e3181a4430b . PMID  19461488. S2CID  25409550. (Отозвано, см. doi :10.1097/TP.0000000000002821, PMID  31348442 . Если это преднамеренная ссылка на отозванную статью, замените на . ){{retracted|...}}{{retracted|...|intentional=yes}}
  25. ^ abc Guevara M, Ginès P, Fernández-Esparrach G, et al. (1998). «Обратимость гепаторенального синдрома при длительном применении орнипрессина и увеличении объема плазмы». Гепатология . 27 (1): 35–41. doi : 10.1002/hep.510270107 . PMID  9425914.
  26. ^ ab Ortega R, Ginès P, Uriz J, et al. (2002). «Терапия терлипрессином с альбумином и без него у пациентов с гепаторенальным синдромом: результаты проспективного нерандомизированного исследования». Гепатология . 36 (4 Pt 1): 941–8. doi :10.1053/jhep.2002.35819. PMID  12297842. S2CID  29927166.
  27. ^ Жинес П., Карденас А., Арройо В., Родес Дж. (2004). «Лечение цирроза печени и асцита». Н. англ. Дж. Мед . 350 (16): 1646–54. doi : 10.1056/NEJMra035021. ПМИД  15084697.
  28. ^ Мартин-Ллахи М., Пепин М.Н., Гевара М. и др. (май 2008 г.). «Терлипрессин и альбумин против альбумина у пациентов с циррозом и гепаторенальным синдромом: рандомизированное исследование». Гастроэнтерология . 134 (5): 1352–9. doi : 10.1053/j.gastro.2008.02.024 . PMID  18471512.
  29. ^ Pomier-Layrargues G, Paquin SC, Hassoun Z, Lafortune M, Tran A (2003). «Октреотид при гепаторенальном синдроме: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, перекрестное исследование». Гепатология . 38 (1): 238–43. doi : 10.1053/jhep.2003.50276 . PMID  12830007.
  30. ^ Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. (1999). «Обращение гепаторенального синдрома 1-го типа с помощью введения мидодрина и октреотида». Гепатология . 29 (6): 1690–7. doi : 10.1002/hep.510290629 . PMID  10347109. S2CID  21213418.
  31. ^ Esrailian E, Pantangco ER, Kyulo NL, Hu KQ, Runyon BA (2007). «Терапия октреотидом/мидодрином значительно улучшает функцию почек и 30-дневную выживаемость у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа». Dig. Dis. Sci . 52 (3): 742–8. ​​doi :10.1007/s10620-006-9312-0. PMID  17235705. S2CID  34909700.
  32. ^ Gülberg V, Bilzer M, Gerbes AL (1999). «Длительная терапия и повторное лечение гепаторенального синдрома типа 1 с помощью орнипрессина и дофамина». Гепатология . 30 (4): 870–5. doi : 10.1002/hep.510300430 . PMID  10498636.
  33. ^ Вонг Ф, Паппас СК, Карри МП, Редди КР, Рубин Р.А., Порайко МК, Гонсалес С.А., Мумтаз К, Лим Н, Симонетто Д.А., Шарма П., Саньял А.Дж., Мэйо М.Дж., Фредерик РТ, Эскаланте С., Джамиль К. (март) 2021). «Терлипрессин плюс альбумин для лечения гепаторенального синдрома 1 типа». N Engl J Med . 384 (9): 818–828. дои : 10.1056/NEJMoa2008290 . PMID  33657294. S2CID  232113995.
  34. ^ Tandon P, Bain VG, Tsuyuki RT, Klarenbach S (май 2007 г.). «Систематический обзор: почечные и другие клинически значимые результаты в исследованиях гепаторенального синдрома». Aliment. Pharmacol. Ther . 25 (9): 1017–28. doi :10.1111/j.1365-2036.2007.03303.x. PMID  17439502. S2CID  28068716.
  35. ^ ab Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O (2000). «Пентоксифиллин улучшает краткосрочную выживаемость при тяжелом остром алкогольном гепатите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Гастроэнтерология . 119 (6): 1637–48. doi : 10.1053/gast.2000.20189 . PMID  11113085.
  36. ^ Холт С., Гудье Д., Марли Р. и др. (1999). «Улучшение функции почек при гепаторенальном синдроме с помощью N-ацетилцистеина». Lancet . 353 (9149): 294–5. doi :10.1016/S0140-6736(05)74933-3. PMID  9929029. S2CID  31985301.
  37. ^ Clewell JD, Walker-Renard P (1994). «Простагландины для лечения гепаторенального синдрома». Ann Pharmacother . 28 (1): 54–5. doi :10.1177/106002809402800112. PMID  8123962. S2CID  208875962.
  38. ^ ab Wong F, Pantea L, Sniderman K (2004). «Мидодрин, октреотид, альбумин и TIPS у отдельных пациентов с циррозом и гепаторенальным синдромом 1 типа». Гепатология . 40 (1): 55–64. doi :10.1002/hep.20262. PMID  15239086. S2CID  43508937.
  39. ^ Гевара М., Родес Дж. (2005). «Гепаторенальный синдром». Межд. Дж. Биохим. Клеточная Биол . 37 (1): 22–6. doi :10.1016/j.biocel.2004.06.007. ПМИД  15381144.
  40. ^ Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. (2000). «Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального альбуминового диализа MARS: результаты проспективного, рандомизированного, контролируемого клинического исследования». Liver Transpl . 6 (3): 277–86. doi :10.1053/lv.2000.6355. PMID  10827226.
  41. ^ Witzke O, Baumann M, Patschan D и др. (2004). «Какие пациенты получают пользу от гемодиализной терапии при гепаторенальном синдроме?». J. Gastroenterol. Hepatol . 19 (12): 1369–73. doi :10.1111/j.1440-1746.2004.03471.x. PMID  15610310. S2CID  28850099.
  42. ^ Алессандрия С, Оздоган О, Гевара М и др. (2005). «Оценка MELD и клинический тип предсказывают прогноз при гепаторенальном синдроме: значение для трансплантации печени». Гепатология . 41 (6): 1282–9. doi : 10.1002/hep.20687. hdl : 11424/284420 . PMID  15834937. S2CID  205863757.
  43. ^ Helwig FC, Schutz CB (1932). «Синдром печени и почек. Клинико-патологические и экспериментальные исследования». Surg Gynecol Obstet . 55 : 570–80.
  44. ^ Хеккер Р., Шерлок С. (декабрь 1956 г.). «Электролитные и циркуляторные изменения при терминальной печеночной недостаточности». Lancet . 271 (6953): 1121–5. doi :10.1016/s0140-6736(56)90149-0. PMID  13377688.
  45. ^ Вадей Х.М., Май М.Л., Ахсан Н., Гонва Т.А. (сентябрь 2006 г.). «Гепаторенальный синдром: патофизиология и лечение». Клин Дж Ам Сок Нефрол . 1 (5): 1066–79. дои : 10.2215/CJN.01340406 . ПМИД  17699328.
  46. ^ Koppel MH, Coburn JW, Mims MM, Goldstein H, Boyle JD, Rubini ME (1969). «Трансплантация трупных почек от пациентов с гепаторенальным синдромом. Доказательства функциональной природы почечной недостаточности при прогрессирующем заболевании печени». N. Engl. J. Med . 280 (25): 1367–71. doi :10.1056/NEJM196906192802501. PMID  4890476.

47. Учебник анестезиологии Смита и Эйткенхеда, 7-е издание


Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Гепаторенальный_синдром&oldid=1245034282"