Гемолитическая болезнь новорожденных (анти-RhE)
Медицинское состояние
ГБН вследствие аллоиммунизации анти-RhE
Другие именаанти-RhE
СпециальностьПедиатрия 

Гемолитическая болезнь новорожденных ( анти-RhE ) вызывается антителами анти-RhE системы группы крови Rh . Антитела анти-RhE могут быть естественными или возникать вследствие иммунной сенсибилизации после переливания крови или беременности.

Антитело анти-RhE довольно распространено, особенно в генотипе Rh CDe/CDe; обычно оно вызывает только легкую гемолитическую болезнь, но может вызвать тяжелое состояние у новорожденных. Оно может встречаться с другими антителами, обычно с антителом анти-Rhc, которое также может вызывать тяжелую гемолитическую болезнь. [1]

В одном исследовании, проведенном Мораном и соавторами, было обнаружено, что титры не являются надежными для анти-E. Их самый тяжелый случай гемолитической болезни новорожденных произошел при титрах 1:2. Моран утверждает, что было бы неразумно рутинно игнорировать анти-E как имеющие малое клиническое значение. [2]

Презентация

Осложнения

Механизм

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) — это состояние, при котором прохождение материнских антител приводит к гемолизу эритроцитов плода/новорожденного. Антитела могут быть естественными, такими как анти-A и анти-B, или иммунными антителами, выработанными после сенсибилизирующего события. [12] Изоиммунизация происходит, когда материнская иммунная система сенсибилизирована к поверхностным антигенам эритроцитов. Наиболее распространенными причинами изоиммунизации являются переливание крови и фетально-материнское кровотечение. [13] Гемолитический процесс может привести к анемии, гипербилирубинемии, неонатальной тромбоцитопении и неонатальной нейтропении. [7] С использованием иммунопрофилактики RhD (обычно называемой Rhogam) частота анти-D резко снизилась, и другие аллоантитела в настоящее время являются основной причиной ГБН. [12]

Антитело-специфическое

В одном исследовании, проведенном Мораном и соавторами, было обнаружено, что титры не являются надежными для анти-E. Их самый тяжелый случай гемолитической болезни новорожденных произошел при титрах 1:2. Моран утверждает, что было бы неразумно рутинно игнорировать анти-E как имеющие малое клиническое значение. [2]

В случае анти-Е женщину следует проверить примерно на 28 неделе, чтобы узнать, выработались ли у нее также анти-С. [ необходима цитата ]

Тестирование

Тестирование на ГБН включает анализ крови как матери, так и отца, а также может включать оценку с помощью амниоцентеза и сканирования средней мозговой артерии. [ необходима ссылка ]

Мать

Анализ крови матери называется непрямой реакцией Кумбса (ICT) или непрямой реакцией агглютинации (IAT). Этот тест показывает, есть ли антитела в плазме матери. Если результат положительный, антитела идентифицируются и им присваивается титр. Критические титры связаны со значительным риском анемии плода и водянки. [1] Титры 1:8 или выше считаются критическими для Келла. Титры 1:16 или выше считаются критическими для всех других антител. После достижения критического титра лечение основывается на сканировании MCA. Если антитела низкие и резко подскакивают на поздних сроках беременности, оправдано сканирование MCA. Если титр увеличивается в 4 раза, его следует считать значимым независимо от того, было ли достигнуто критическое значение. Титры матери бесполезны для прогнозирования анемии плода после первой пораженной беременности и не должны использоваться в качестве основы лечения. [14] Титры проверяются ежемесячно до 24 недель, после чего их проводят каждые 2 недели. [13]

«Только в 2 ситуациях пациенты не наблюдаются идентично пациентам, сенсибилизированным по резус-фактору. Первая ситуация — это аллоиммунизация к антигенам c, E или C. Существуют некоторые опасения, что гемолиз может возникнуть у этих пациентов с титром ниже 1:16. Таким образом, если начальный титр составляет 1:4 и стабилен, но увеличивается на 26 неделе беременности до 1:8, оценка с помощью допплеровской скорости MCA в этот момент является разумной. Однако, если пациент поступает в первом триместре с титром 1:8, который остается стабильным на уровне 1:8 в течение второго триместра, целесообразны непрерывные серийные титры антител. Вторая ситуация, в которой пациенты не должны лечиться идентично пациентам, сенсибилизированным по резус-фактору D, — это изоиммунизация Kell, поскольку несколько случаев тяжелого фетального гемолиза с анти-Kell антителами произошли в условиях низких титров». [1]

В случае положительного результата теста на внутривенное введение крови женщина должна носить медицинскую карту или браслет всю жизнь из-за риска реакции на переливание крови. [ необходима ссылка ]

Отец

Кровь обычно берут у отца, чтобы помочь определить статус антигена плода. [15] Если он гомозиготен по антигену, есть 100% вероятность того, что все потомство в паре будет положительным по антигену и подвержено риску ГБН. Если он гетерозиготен, есть 50% вероятность того, что потомство будет положительным по антигену. [16] Этот тест может помочь со знаниями для текущего ребенка, а также помочь в принятии решения о будущих беременностях. С RhD тест называется генотипом RhD. С RhCE и антигеном Келла он называется фенотипом антигена. [ необходима цитата ]

Плод

Существует три возможных способа проверки антигенного статуса плода. Свободная клеточная ДНК, амниоцентез и биопсия хорионических ворсин (CVS). Из трех CVS больше не используется из-за риска ухудшения реакции материнских антител. После определения антигенного статуса можно провести оценку с помощью сканирования MCA. [ необходима цитата ]

  • Бесклеточная ДНК может быть запущена на определенных антигенах. Кровь берется у матери, и с помощью ПЦР можно обнаружить аллели K, C, c, D и E фетальной ДНК. Этот анализ крови неинвазивен для плода и является простым способом проверки статуса антигена и риска ГБН. Тестирование оказалось очень точным и регулярно проводится в Великобритании в Международной референтной лаборатории групп крови в Бристоле. [17] Лаборатория Sanequin в Амстердаме, Нидерланды, также проводит этот тест. Для пациентов из США кровь может быть отправлена ​​в любую из лабораторий. В США Sensigene проводится Sequenome для определения статуса плода D. Sequenome не принимает страховку в США, но у пациентов из США и Канады страховка покрывает тестирование, проведенное за рубежом. [ необходима цитата ]
  • Амниоцентез — еще один рекомендуемый метод проверки статуса антигена и риска ГБН. Статус антигена плода можно проверить уже на 15 неделе с помощью ПЦР фетальных клеток. [13]
  • CVS также возможен для проверки статуса антигена плода, но не рекомендуется. CVS несет более высокий риск фетального кровотечения у матери и может повысить титры антител, что потенциально ухудшает эффект антител. [13]

MCA-сканирование

Средняя мозговая артерия – пиковая систолическая скорость меняет способ ведения сенсибилизированных беременностей. [18] Этот тест проводится неинвазивно с помощью ультразвука. Измеряя пиковую скорость кровотока в средней мозговой артерии, можно рассчитать показатель MoM (множитель медианы). MoM 1,5 или выше указывает на тяжелую анемию и должен лечиться с помощью ВМС. [19] [18]

Вмешательство

Существует несколько вариантов вмешательства, доступных на ранних, средних и поздних сроках беременности. [ необходима цитата ]

Ранняя беременность

  • IVIG – IVIG означает внутривенный иммуноглобулин . Он используется в случаях предыдущей потери, высоких материнских титров, известных агрессивных антител и в случаях, когда религия препятствует переливанию крови. Ivig может быть более эффективным, чем IUT отдельно. [20] Смертность плода была снижена на 36% в группе IVIG и IUT, чем в группе IUT отдельно. IVIG и плазмаферез вместе могут уменьшить или устранить необходимость IUT. [21]
  • Плазмаферез – плазмаферез направлен на снижение титра материнского плазмоза с помощью прямого замещения плазмы. [22] Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин вместе могут использоваться даже у женщин с ранее наблюдавшейся водянкой плода и потерями. [23] [24]

Средний и поздняя беременность

  • IUT – внутриутробное переливание (IUT) осуществляется либо путем внутрибрюшинного переливания (IPT), либо внутривенного переливания (IVT). [25] IVT предпочтительнее IPT. [1] IUT проводится только до 35 недель. После этого риск IUT выше, чем риск послеродового переливания. [26]
  • Стероиды – стероиды иногда назначают матери перед внутриматочной стимуляцией и ранними родами для созревания легких плода. [26] [14]
  • Фенобарбитал – Фенобарбитал иногда дают матери, чтобы помочь созреть печени плода и снизить гипербилирубинемию. [14] [27]
  • Ранние роды – роды могут произойти в любое время после достижения жизнеспособного возраста. [1] Возможны экстренные роды из-за неудачной ВМС, а также индукция родов на 35–38 неделе. [26] [28]

После рождения

Тестирование

  • Кумбс – после рождения ребенку будет сделан прямой тест Кумбса, чтобы подтвердить наличие антител, прикрепленных к эритроцитам младенца. Этот тест проводится на основе пуповинной крови . [3]

В некоторых случаях прямая проба Кумбса будет отрицательной, но может возникнуть тяжелая, даже фатальная ГБН. [29] Непрямая проба Кумбса должна быть проведена в случаях анти-C, [30] анти-c, [30] и анти-M. Анти-M также рекомендует тестирование на антиген, чтобы исключить наличие ГБН. [22]

  • Hgb – гемоглобин младенца следует проверить из пуповинной крови. [3]
  • Количество ретикулоцитов – количество ретикулоцитов повышается, когда младенец вырабатывает больше крови для борьбы с анемией. [3] Повышение количества ретикулоцитов может означать, что младенцу не нужны дополнительные переливания. [31] Низкий уровень ретикулоцитов наблюдается у младенцев, получавших лечение с помощью ВИТ, и у тех, у кого есть ГБН из-за анти-Келл [30]
  • Нейтрофилы – поскольку нейтропения является одним из осложнений ГБН, следует проверить количество нейтрофилов. [7] [8]
  • Тромбоциты – поскольку тромбоцитопения является одним из осложнений ГБН, следует проверить количество тромбоцитов. [7]
  • Билирубин следует проверять в пуповинной крови. [3]
  • Ферритин – поскольку у большинства младенцев, страдающих ГБН, наблюдается перегрузка железом, перед назначением младенцу дополнительного железа необходимо провести анализ на ферритин. [9]
  • Тесты на скрининг новорожденных – переливание донорской крови во время беременности или вскоре после рождения может повлиять на результаты тестов на скрининг новорожденных. Рекомендуется подождать и повторить тест через 10–12 месяцев после последнего переливания. В некоторых случаях для исключения определенных состояний можно использовать ДНК-тест слюны. [ необходима цитата ]

Уход

  • Фототерапия – Фототерапия применяется при уровне билирубина пуповины 3 и выше. Некоторые врачи применяют ее при более низких уровнях, ожидая результатов лабораторных анализов. [32]
  • IVIG – IVIG успешно применялся для лечения многих случаев ГБН. Он применялся не только для анти-D, но и для анти-E. [33] IVIG можно применять для снижения потребности в обменном переливании крови и сокращения продолжительности фототерапии. [34] AAP рекомендует: «При изоиммунном гемолитическом заболевании рекомендуется введение внутривенного γ-глобулина (0,5–1 г/кг в течение 2 часов), если TSB повышается, несмотря на интенсивную фототерапию, или уровень TSB находится в пределах 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) от обменного уровня. При необходимости эту дозу можно повторить через 12 часов (степень доказательности B: польза превышает вред). Было показано, что внутривенный γ-глобулин снижает потребность в обменном переливании крови при гемолитическом заболевании Rh и ABO». [32]
  • Обменное переливание крови – обменное переливание крови применяется, когда билирубин достигает линий высокого или среднего риска на нонограмме, предоставленной Американской академией педиатрии (рисунок 4). [32] Уровень билирубина в пуповинной крови >4 также указывает на необходимость обменного переливания крови. [35]

Реакции переливания

Если у женщины есть антитела, она подвергается высокому риску реакции на переливание крови. [36] По этой причине она должна всегда носить с собой медицинскую карту оповещения и сообщать всем врачам о своем статусе антител. [ необходима цитата ]

«Острые гемолитические трансфузионные реакции могут быть как иммуноопосредованными, так и неиммунноопосредованными. Иммуноопосредованные гемолитические трансфузионные реакции, вызванные иммуноглобулином M (IgM) анти-A, анти-B или анти-A,B, обычно приводят к тяжелому, потенциально фатальному комплемент-опосредованному внутрисосудистому гемолизу. Иммуноопосредованные гемолитические реакции, вызванные антителами IgG, Rh, Kell, Duffy или другими не-ABO антителами, обычно приводят к внесосудистой секвестрации, сокращению выживаемости перелитых эритроцитов и относительно легким клиническим реакциям. Острые гемолитические трансфузионные реакции, вызванные иммунным гемолизом, могут возникать у пациентов, у которых нет антител, обнаруживаемых с помощью обычных лабораторных процедур». [37]

Краткое описание реакций на переливание крови в США: [38]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcde Аллоиммунизация эритроцитами и беременность в eMedicine
  2. ^ ab Моран, П.; Робсон, СК; Рейд, ММ (2000). «Анти-Е при беременности». BJOG . 107 (11): 1436– 8. doi :10.1111/j.1471-0528.2000.tb11662.x. PMID  11117776. S2CID  1240358.
  3. ^ abcdef Мюррей, Н. А.; Робертс, И. АГ (2007). «Гемолитическая болезнь новорожденных». Архив болезней у детей: фетальное и неонатальное издание . 92 (2): F83–8. doi :10.1136/adc.2005.076794. PMC 2675453. PMID  17337672 . 
  4. ^ Шапиро, Стивен М (2004). «Определение клинического спектра ядерной желтухи и билирубин-индуцированной неврологической дисфункции (BIND)». Журнал перинатологии . 25 (1): 54–9 . doi :10.1038/sj.jp.7211157. PMID  15578034. S2CID  19663259.
  5. ^ Блэр, Ив; Уотсон, Линда (2006). «Эпидемиология церебрального паралича». Семинары по фетальной и неонатальной медицине . 11 (2): 117–25 . doi :10.1016/j.siny.2005.10.010. PMID  16338186.
  6. ^ Ланде, Лотти (1948). «Клинические признаки и развитие выживших после ядерной желтухи, вызванной резус-сенсибилизацией». Журнал педиатрии . 32 (6): 693–705 . doi :10.1016/S0022-3476(48)80225-8. PMID  18866937.
  7. ^ abcde Koenig, JM; Christensen, RD (1989). «Нейтропения и тромбоцитопения у младенцев с резус-гемолитической болезнью». Журнал педиатрии . 114 (4 Pt 1): 625–31 . doi :10.1016/s0022-3476(89)80709-7. PMID  2494315.
  8. ^ ab Лалезари, П; Нуссбаум, М; Гельман, С; Спает, ТХ (1960). «Неонатальная нейтропения, вызванная материнской изоиммунизацией». Кровь . 15 (2): 236– 43. doi : 10.1182/blood.V15.2.236.236 . PMID  14413526.
  9. ^ ab Rath, ME; Smits-Wintjens, VE; Oepkes, D; Walther, FJ; Lopriore, E (2013). «Состояние железа у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью в первые три месяца жизни». Vox Sanguinis . 105 (4): 328–33 . doi :10.1111/vox.12061. PMID  23802744. S2CID  24789324.
  10. ^ Митчелл, С.; Джеймс, А. (1999). «Тяжелая поздняя анемия гемолитической болезни новорожденных». Педиатрия и здоровье детей . 4 (3): 201– 3. doi :10.1093/pch/4.3.201. PMC 2828194. PMID  20212966 . 
  11. ^ Аль-Алайян, С; Аль Омран, А (1999). «Поздняя гипорегенеративная анемия у новорожденных с резус-гемолитической болезнью». Журнал перинатальной медицины . 27 (2): 112– 5. doi :10.1515/JPM.1999.014. PMID  10379500. S2CID  32155893.
  12. ^ ab Basu, Sabita; Kaur, Ravneet; Kaur, Gagandeep (2011). «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: современные тенденции и перспективы». Asian Journal of Transfusion Science . 5 (1): 3– 7. doi : 10.4103/0973-6247.75963 . PMC 3082712. PMID  21572705 . 
  13. ^ abcd Каччиаторе, А; Рапити, С; Каррара, С; Кавальер, А; Эрмито, С; Динатале, А; Имбрулья, Л; Рекуперо, С; Ла Галия, Т; Паппалардо, ЕМ; Аккарди, MC (2009). «Акушерство при резус-аллоиммунизированной беременности». Журнал пренатальной медицины . 3 (2): 25–7 . ПМК 3279102 . ПМИД  22439037. 
  14. ^ abc Гемолитическая болезнь новорожденных~лечение в eMedicine
  15. ^ Шеффер, ПГ; Ван дер Скут, CE; Пейдж-Кристиан, Гцмл; Де Хаас, М (2011). «Неинвазивное генотипирование группы крови плода резус D, c, E и K у аллоиммунизированных беременных женщин: оценка 7-летнего клинического опыта». BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии . 118 (11): 1340– 8. doi :10.1111/j.1471-0528.2011.03028.x. PMID  21668766. S2CID  32946225.
  16. ^ Трансфузионная медицина и гемостаз: клинические и лабораторные аспекты ISBN 978-0-08-092230-0 [ нужна страница ] [ нужна полная цитата ] 
  17. ^ Финнинг, Кирстин; Мартин, Питер; Саммерс, Джоанна; Дэниелс, Джефф (2007). «Фетальное генотипирование для групп крови K (Kell) и Rh C, c и E на бесклеточной фетальной ДНК в материнской плазме». Transfusion . 47 (11): 2126– 33. doi :10.1111/j.1537-2995.2007.01437.x. PMID  17958542. S2CID  8292568.
  18. ^ ab Mari, Giancarlo; Deter, Russell L.; Carpenter, Robert L.; Rahman, Feryal; Zimmerman, Roland; Moise, Kenneth J.; Dorman, Karen F.; Ludomirsky, Avi; Gonzalez, Rogelio; Gomez, Ricardo; Oz, Utku; Detti, Laura; Copel, Joshua A.; Bahado-Singh, Ray; Berry, Stanley; Martinez-Poyer, Juan; Blackwell, Sean C. (2000). "Неинвазивная диагностика анемии плода из-за аллоиммунизации эритроцитами с помощью допплерографии". New England Journal of Medicine . 342 (1): 9– 14. doi : 10.1056/NEJM200001063420102 . PMID  10620643.
  19. ^ Мари, Г. (2005). «Пиковая систолическая скорость средней мозговой артерии для диагностики анемии плода: нерассказанная история». Ультразвук в акушерстве и гинекологии . 25 (4): 323–30 . doi :10.1002/uog.1882. PMID  15789353. S2CID  12342034.
  20. ^ Voto, LS; Mathet, ER; Zapaterio, JL; Orti, J; Lede, RL; Margulies, M (1997). «Высокодозный гаммаглобулин (IVIG) с последующими внутриутробными переливаниями (IUT): новая альтернатива для лечения тяжелой фетальной гемолитической болезни». Журнал перинатальной медицины . 25 (1): 85–8 . doi :10.1515/jpme.1997.25.1.85. PMID  9085208. S2CID  22822621.
  21. ^ Новак, DJ; Тайлер, LN; Редди, RL; Барсум, MJ (2008). «Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин для лечения аллоиммунизации D во время беременности». Журнал клинического афереза . 23 (6): 183– 5. doi :10.1002/jca.20180. PMID  19003884. S2CID  206013087.
  22. ^ ab Arora, Satyam; Doda, Veena; Maria, Arti; Kotwal, Urvershi; Goyal, Saurabh (2015). «Материнская анти-M-индуцированная гемолитическая болезнь новорожденных с последующей длительной анемией у новорожденных близнецов». Asian Journal of Transfusion Science . 9 (1): 98– 101. doi : 10.4103/0973-6247.150968 . PMC 4339947. PMID  25722586 . 
  23. ^ Палфи, М.; Хильден, Дж. О.; Маттиезен, Л.; Сельбинг, А.; Берлин, Г. (2006). «Случай тяжелой аллоиммунизации Rh (D), леченный интенсивным плазмаферезом и высокой дозой внутривенного иммуноглобулина». Transfusion and Apheresis Science . 35 (2): 131– 6. doi :10.1016/j.transci.2006.07.002. PMID  17045529.
  24. ^ Ruma, MS; Moise Jr, KJ; Kim, E; Murtha, AP; Prutsman, WJ; Hassan, SS; Lubarsky, SL (2007). «Комбинированный плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин для лечения тяжелой материнской аллоиммунизации эритроцитами». American Journal of Obstetrics and Gynecology . 196 (2): 138.e1–6. doi :10.1016/j.ajog.2006.10.890. PMID  17306655.
  25. ^ Дека, Дипика (2016). «Внутриутробное переливание». Журнал медицины плода . 27 (3): 13– 17. doi : 10.1007/s40556-016-0072-4 . PMID  26811110. S2CID  42005756.
  26. ^ abc "UpToDate". www.uptodate.com .
  27. ^ https://www.mombaby.org/wp-content/uploads/2016/03/UNC-Isoimmunization-Detection-Prevention.pdf [ требуется полная ссылка ] [ постоянная неработающая ссылка ‍ ]
  28. ^ Rimon, E.; Peltz, R.; Gamzu, R.; Yagel, S.; Feldman, B.; Chayen, B.; Achiron, R.; Lipitz, S. (2006). «Управление изоиммунизацией Kell — оценка подхода с допплеровским контролем». Ультразвук в акушерстве и гинекологии . 28 (6): 814– 20. doi :10.1002/uog.2837. PMID  16941575. S2CID  19672347.
  29. ^ Хеддл, Н. М.; Вентворт, П.; Андерсон, Д. Р.; Эммерсон, Д.; Келтон, Дж. Г.; Блайхман, МА (1995). «Три примера резус-гемолитической болезни новорожденных с отрицательным прямым антиглобулиновым тестом». Transfusion Medicine (Оксфорд, Англия) . 5 (2): 113– 6. doi :10.1111/j.1365-3148.1995.tb00197.x. PMID  7655573. S2CID  21936425.
  30. ^ abc Гемолитическая болезнь новорожденных~обследование в eMedicine
  31. ^ "Архивная копия" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2021-03-09 . Получено 2017-02-15 .{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия как заголовок ( ссылка )[ необходима полная цитата ]
  32. ^ abc Подкомитет по гипербилирубинемии Американской академии педиатрии. (2004). «Лечение гипербилирубинемии у новорожденных 35 и более недель гестации». Педиатрия . 114 (1): 297–316 . doi :10.1542/peds.114.1.297. PMID  15231951.
  33. ^ Onesimo, R; Rizzo, D; Ruggiero, A; Valentini, P (2010). «Внутривенная иммуноглобулиновая терапия при анти-E гемолитической болезни у новорожденных». Журнал медицины матери и плода и новорожденных . 23 (9): 1059– 61. doi : 10.3109/14767050903544751. PMID  20092394. S2CID  25144401.
  34. ^ Готтштейн, Р. (2003). «Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных». Архивы болезней у детей: фетальное и неонатальное издание . 88 (1): F6–10. doi :10.1136/fn.88.1.F6. PMC 1755998. PMID  12496219 . 
  35. ^ Гемолитическая болезнь новорожденных~наблюдение в eMedicine
  36. ^ Strobel, Erwin (2008). «Гемолитические реакции переливания». Transfusion Medicine and Hemotherapy . 35 (5): 346–353 . doi :10.1159/000154811. PMC 3076326. PMID  21512623 . 
  37. ^ Реакции на переливание крови в eMedicine
  38. ^ https://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm302847.htm [ необходима полная ссылка ]

Дальнейшее чтение

  • Антенатальный и неонатальный скрининг (второе издание). Глава 12: Резус-фактор и другие гемолитические заболевания, авторы EA Letsky, I. Leck, JM Bowman. 2000. Oxford University Press. ISBN 0-19-262826-7 . 
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Гемолитическое_заболевание_новорожденных_(анти-RhE)&oldid=1187428943"