Синдром фетального варфарина
Врожденное заболевание, вызванное приемом варфарина матерью
Медицинское состояние
Синдром фетального варфарина
Двумерная структура антикоагулянтного препарата варфарин.
Варфарин
СпециальностьТератология
Обычное началоЭмбрион
ПричиныНазначение варфарина матери
Метод диагностикиНаблюдение за ключевыми симптомами
ПрофилактикаИзбегайте приема варфарина во время беременности
УходВведение витамина К и плазмы с факторами свертывания крови. Хирургическая коррекция

Синдром фетального варфарина — это нарушение эмбриона , которое возникает у ребенка, чья мать принимала лекарство варфарин (торговая марка: Coumadin ) во время беременности . Возникающие аномалии включают низкий вес при рождении , замедленный рост , умственную отсталость , глухоту , маленький размер головы и деформированные кости , хрящи и суставы . [1]

Варфарин — пероральный антикоагулянт (препарат, разжижающий кровь), используемый для уменьшения образования тромбов , тромбоза глубоких вен и эмболии у людей с искусственными клапанами сердца , мерцательной аритмией или у тех, кто перенес ишемический инсульт . [2] Варфарин блокирует действие витамина К , вызывая ингибирование факторов свертывания крови и гормона , способствующего формированию костной ткани, остеокальцина .

Варфарин является тератогеном , который может передаваться от матери к развивающемуся плоду . Ингибирование факторов свертывания может привести к внутреннему кровотечению плода, в то время как ингибирование остеокальцина вызывает замедление роста костей. Помимо врожденных дефектов, варфарин может вызывать самопроизвольный аборт или мертворождение . [3] Из-за этого варфарин противопоказан во время беременности.

Признаки и симптомы

Ключевые симптомы , видимые при рождении, различаются у людей, подвергшихся воздействию варфарина в утробе матери . Тяжесть и частота возникновения симптомов зависят от дозы, при этом более высокие дозы (>5 мг варфарина в день) с большей вероятностью вызовут немедленно заметные дефекты. [4]

Период беременности, в который назначается варфарин, может влиять на категорию дефектов, которые развиваются. Варфарин, принимаемый в первом триместре беременности, с большей вероятностью приводит к физическим отклонениям, в то время как варфарин, принимаемый во втором и третьем триместрах, чаще вызывает отклонения центральной нервной системы . Более экстремальные симптомы, такие как тяжелая умственная отсталость, слепота и глухота, возникают чаще, когда варфарин используется на протяжении всех трех триместров. [3]

Рост

Дети, рожденные с синдромом фетального варфарина, могут иметь вес при рождении ниже среднего и продолжать расти замедленными темпами. [5]

Черты лица

Дети с синдромом фетального варфарина демонстрируют множество отоларингологических аномалий, соответствующих аномальному росту костей и хрящей. У детей может наблюдаться гипоплазия носового хребта и глубокая бороздка по средней линии носа, [3] истонченная или отсутствующая носовая перегородка , [6] атрезия хоан ; сужение дыхательных путей в задней части носовой полости , расщелина губы и ларингомаляция ; [3] большие мягкие выступы в гортань . Эти дефекты лица и сужение дыхательных путей часто приводят к респираторному дистрессу , шумному дыханию и позже; дефектам речи . Узкие дыхательные пути часто расширяются с возрастом и облегчают дыхание. [3] Проблемы с зубами также наблюдаются при аномально больших зубных почках и позднем прорезывании молочных зубов . [6]

Варфарин также влияет на развитие глаз. Микрофтальмия ; ненормально маленькие глаза, телекантус ; ненормально далеко расставленные глаза и косоглазие ; неровные или косые глаза являются распространенными признаками синдрома фетального варфарина. [6] Также было отмечено появление эктопического слезного протока , когда слезный проток выступает латерально на глаз. [6]

Особенности тела

Аномалии скелета всего тела распространены при фетальном варфариновом синдроме. Генерализованное уменьшение размера костей вызывает ризомелию ; непропорционально короткие конечности, брахидактилию ; короткие пальцы рук и ног, [3] более короткую шею, [6] короткое туловище , сколиоз ; аномальное искривление позвоночника и пунктирные эпифизы ; пороки развития суставов. Аномалии грудной клетки: либо pectus carinatum ; [3] выступающая грудина или pectus excavatum ; [6] впалая грудина образуют сразу узнаваемый признак фетального варфаринового синдрома.

Врожденные пороки сердца , такие как истонченная межпредсердная перегородка , коарктация аорты , открытый артериальный проток ; соединение между легочной артерией и аортой встречается у 8% пациентов с синдромом фетального варфарина. Также наблюдалось Situs inversus totalis , полное зеркальное отображение органов грудной клетки слева направо

ЦНС

Дефекты центральной нервной системы могут привести к глубоким умственным нарушениям. Синдром фетального варфарина может привести к микроцефалии ; аномально маленькой голове, гидроцефалии ; увеличенному размеру желудочка и объему цереброспинальной жидкости , агенезии мозолистого тела . Эти дефекты способствуют появлению значительной умственной отсталости в 31% случаев синдрома фетального варфарина. [3] Гипотония , расслабление мышц всего тела, может возникнуть у новорожденных с тяжелыми нервными дефицитами. Атрофия зрительного нерва также может вызвать слепоту при синдроме фетального варфарина. [7]

Физиологический

Ингибирование коагуляции и вызванное этим внутреннее кровотечение могут привести к слишком малому количеству эритроцитов в кровотоке и низкому кровяному давлению у новорожденных с синдромом фетального варфарина. [5] Низкий уровень гемоглобина может привести к частичному кислородному голоданию, высокому уровню молочной кислоты в кровотоке и ацидозу . Длительное выделение жидкости из культи перерезанной пуповины является обычным явлением.

Причина

Синдром фетального варфарина наблюдается более чем у 6% детей, матери которых принимали варфарин во время беременности. [3] Варфарин имеет низкую молекулярную массу , поэтому может проникать из кровотока матери в кровоток плода через плотные фильтроподобные соединения плацентарного барьера .

Поскольку тератогенные эффекты варфарина хорошо известны, этот препарат редко назначают беременным женщинам. Однако для некоторых пациентов риски, связанные с прекращением приема варфарина, могут перевешивать риск эмбриопатии. Пациенты с искусственными клапанами сердца имеют особенно высокий риск образования тромбов из-за неорганической поверхности и турбулентного кровотока, создаваемого механическим протезом. Риск свертывания крови дополнительно увеличивается из-за генерализованной гиперкоагуляции , поскольку концентрации факторов свертывания повышаются во время беременности . [8] Эта повышенная вероятность образования тромбов приводит к повышенному риску потенциально фатальной легочной или системной эмболии, перекрывающей приток крови и кислорода к критическим органам. Таким образом, некоторые пациенты могут продолжать принимать варфарин в течение всей беременности, несмотря на риски для развивающегося ребенка.

Механизм

Способность варфарина вызывать фетальный варфариновый синдром в утробе матери обусловлена ​​его способностью ограничивать активацию витамина К. [3] Варфарин связывается с ферментом эпоксидредуктазой витамина К и блокирует его, который обычно отвечает за активацию витамина К во время рециркуляции витамина К. После активации витамин К способен добавлять карбоксильную кислотную группу к остаткам глутамата определенных белков , что способствует правильному сворачиванию белка . [9] Без активного витамина К плод, подвергшийся воздействию варфарина, не способен вырабатывать большое количество факторов свертывания крови и роста костей .

Без витамина К не могут вырабатываться факторы свертывания крови II, VII, IX и X. Без этих жизненно важных частей каскада коагуляции не может образоваться прочная фибриновая пробка, которая блокирует выход жидкости из поврежденной или проницаемой сосудистой сети . [2] Анемия часто встречается у плодов, подвергшихся воздействию варфарина, поскольку кровь постоянно просачивается в интерстициальную жидкость или амниотическую полость . [5] Высокие дозы варфарина и сильное кровотечение приводят к абортам и мертворождению.

Остеокальцин — еще один белок, зависящий от витамина К для правильного сворачивания и функционирования. Остеокальцин обычно секретируется клетками остеобластов и играет роль в обеспечении правильной минерализации и созревания костей. [10] В присутствии варфарина и последующем отсутствии витамина К и активного остеокальцина минерализация и рост костей задерживаются.

Профилактика

Синдром фетального варфарина предотвращается путем отказа от назначения препарата беременным женщинам или тем, кто пытается забеременеть . Поскольку варфарин может оставаться в организме матери до пяти дней, [11] варфарин не следует назначать в дни, предшествующие зачатию. Врачи должны позаботиться о том, чтобы женщины репродуктивного возраста знали о рисках для ребенка в случае беременности, прежде чем назначать варфарин.

Для некоторых женщин, например, с искусственными клапанами сердца, прием антикоагулянтов нельзя приостанавливать во время беременности, так как риск тромбов и эмболов слишком высок. В таких случаях вместо варфарина назначают альтернативный антикоагулянт, который не может пройти через плацентарный барьер к плоду. Гепарин является одним из таких антикоагулянтов, хотя его эффективность у пациентов с искусственными клапанами сердца не до конца установлена. [12]

Управление

Медикамент

Помимо обычной дозы витамина К, назначаемой новорожденным после рождения, младенцам, рожденным с синдромом фетального варфарина, вводят дополнительные дозы внутримышечно , чтобы преодолеть остаточный варфарин в кровотоке и предотвратить дальнейшее кровотечение. Свежезамороженная плазма также вводится для повышения концентрации активных факторов свертывания крови. Если у ребенка анемия из-за обширного кровотечения в утробе матери , вводится концентрат эритроцитов для восстановления способности переносить кислород. [5]

Хирургическая коррекция

Хирургические вмешательства могут быть назначены для улучшения функциональности и исправления косметических отклонений. Остеотомия (резка кости) и зетапластика используются для удаления аномальных разрастаний тканей в грушевидной апертуре вокруг глотки для уменьшения обструкции дыхательных путей. [6] Ринопластика используется для восстановления нормального внешнего вида и функции носа. [6] Также может потребоваться операция на сердце для закрытия открытого артериального протока .

Ссылки

  1. ^ Юрдакёк, М. 2012, «Влияние антикоагулянтов, используемых во время беременности, на плод и новорожденного: обзор», Турецкий журнал педиатрии , т. 54, № 3, стр. 207.
  2. ^ ab Reid, A., Forrester, C. & Shwe, K. 2009, «Варфарин», Student BMJ , т. 17.
  3. ^ abcdefghij Hou, J. 2004, «Фетальный варфариновый синдром», медицинский журнал Chang Gung , т. 27, № 9, стр. 691.
  4. ^ Витале, Н., Де Фео, М., Де Санто, Л. С., Поллис, А., Тедеско, Н. и Котруфо, М. 1999, «Дозозависимые осложнения у плода при применении варфарина у беременных женщин с механическими клапанами сердца», Журнал Американского колледжа кардиологии , т. 33, № 6, стр. 1637-1641.
  5. ^ abcd Starling, LD, Sinha, A., Boyd, D. & Furck, A. 2012, "Фетальный варфариновый синдром", BMJ case reports , т. 2012, № 1, стр. 1-4
  6. ^ abcdefgh Сильвейра, Д.Б., да Роза, Э.Б., де Маттос, В.Ф., Гетце, ТБ, Слейфер, П., Санта-Мария, Ф.Д., Роза, RCM, Роза, RFM и Дзен, PRG 2015, «Важность междисциплинарного подхода и мониторинг синдрома фетального варфарина», Американский журнал медицинской генетики, часть A , том. 167, нет. 6, стр. 1294–1299.
  7. ^ Рагхав, С. и Рейтенс, Д. 2006;2007;, «Неврологические последствия внутриутробного воздействия варфарина», Журнал клинической нейронауки , т. 14, № 2, стр. 99-103.
  8. ^ Майелло, М., Торелла, М., Казерта, Л., Казерта, Р., Сесса, М., Тальяферри, А., Бернакки, М., Наполитано, М., Наппо, К., Де Люсия, Д. и Панариелло, С. 2006, «Гиперкоагуляция во время беременности: свидетельства тромбофилического состояния», Minerva ginecologica , vol. 58, нет. 5, стр. 417.
  9. ^ Данцигер, Дж. 2008, «Витамин К-зависимые белки, варфарин и сосудистая кальцификация», Клинический журнал Американского общества нефрологии , т. 3, № 5, стр. 1504-1510.
  10. ^ Ямаути, М., Ямагучи, Т., Навата, К., Такаока, С. и Сугимото, Т. 2010, «Связь между недокарбоксилированным остеокальцином и потреблением витамина К, обновлением костной ткани и минеральной плотностью костной ткани у здоровых женщин», Клиническое питание , т. 29, № 6, стр. 761-765.
  11. ^ Уолфиш, А. и Корен, Г. 2010, «Окно варфарина» во время беременности: важность периода полувыведения», Журнал акушерства и гинекологии Канады , т. 32, № 10, стр. 988.
  12. ^ Лофтус, К. (1996). Нейрохирургические аспекты беременности . Парк-Ридж, Иллинойс: Американская ассоциация нейрохирургов.
  • Датагенно – синдром фетального варфарина
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Фетальный_варфариновый_синдром&oldid=1175275274"