Эмпиема плевры
Скопление гноя в плевральной полости вокруг легких
Медицинское состояние
Эмпиема плевры
Другие именаПиоторакс, гнойный плеврит, эмпиема легкого
КТ грудной клетки показывает большой правосторонний гидропневмоторакс из-за эмпиемы плевры . Стрелки A: воздух, B: жидкость
СпециальностьПульмонология , кардиоторакальная хирургия 
СимптомыЛихорадка, боль в груди при вдохе, кашель, одышка
ПричиныБактерии (часто стрептококковая пневмония)
Метод диагностикиРентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, торакоцентез
Дифференциальная диагностикаПневмония , плевральный выпот , тромбоэмболия легочной артерии
УходПоддерживающая терапия , антибиотики , хирургия, грудная дренажная трубка

Эмпиема плевры — это скопление гноя в плевральной полости, вызванное микроорганизмами , обычно бактериями . [1] Часто это происходит в контексте пневмонии , травмы или операции на грудной клетке. [1] Это один из различных видов плеврального выпота . Существует три стадии: экссудативная, когда происходит увеличение плевральной жидкости с наличием гноя или без него; фибринозно-гнойная, когда фиброзные перегородки образуют локализованные гнойные карманы; и заключительная организующая стадия, когда происходит рубцевание плевральных мембран с возможной неспособностью легкого расширяться. Простые плевральные выпоты встречаются в 40% бактериальных пневмоний. Они, как правило, небольшие и разрешаются при соответствующей антибактериальной терапии. Однако, если развивается эмпиема, требуется дополнительное вмешательство.

Признаки и симптомы

Клиническая картина эмпиемы плевры у взрослых и детей зависит от нескольких факторов, включая возбудитель. Большинство случаев протекает на фоне пневмонии, хотя до трети пациентов не имеют клинических признаков пневмонии, а до 25% случаев связаны с травмой (включая хирургическое вмешательство). [2] Симптомы включают лихорадку, сухой кашель, потливость, затрудненное дыхание и непреднамеренную потерю веса. [3] У пожилых людей часто нет классических симптомов, но вместо этого наблюдается анемия и истощение. [4]

Механизм

При воспалении в плевральной полости жидкость вырабатывается в большем количестве. По мере прогрессирования заболевания в жидкость могут попасть бактерии, что и привело к эмпиеме. [5]

Диагноз

Первоначальным исследованием при подозрении на эмпиему остается рентгенография грудной клетки , хотя она не может отличить эмпиему от неинфицированного парапневмонического выпота. [6] Ультразвуковое исследование должно использоваться для подтверждения наличия скопления плевральной жидкости и может использоваться для оценки размера выпота, дифференциации свободной и осумкованной плевральной жидкости и проведения торакоцентеза при необходимости. КТ грудной клетки и МРТ не предоставляют дополнительной информации в большинстве случаев и поэтому не должны проводиться рутинно. [7] При КТ жидкость эмпиемы чаще всего имеет радиоплотность около 0-20 единиц Хаунсфилда (HU), [8] но со временем становится более густой. [9]

Наиболее часто используемые «золотые» критерии эмпиемы — это плевральный выпот с макроскопическим наличием гноя, положительное окрашивание по Граму или посев плевральной жидкости или pH плевральной жидкости ниже 7,2 при нормальном pH периферической крови. [10] [11] Поэтому клинические рекомендации для взрослых пациентов рекомендуют диагностическую аспирацию плевральной жидкости у пациентов с плевральным выпотом в сочетании с сепсисом или легочным заболеванием. [12] Поскольку плевральный выпот у детей почти всегда является парапневмоническим, а необходимость дренирования грудной клетки может быть установлена ​​на основании клинических данных, британские рекомендации по лечению плевральной инфекции у детей не рекомендуют диагностический забор плевральной жидкости. [7]

Посев крови и мокроты часто уже проводился в условиях внебольничной пневмонии, требующей госпитализации. Однако следует отметить, что микроорганизм, ответственный за развитие эмпиемы, не обязательно тот же самый, что и микроорганизм, вызывающий пневмонию, особенно у взрослых. Как уже упоминалось ранее, чувствительность посева плевральной жидкости, как правило, низкая, часто отчасти из-за предшествующего приема антибиотиков. Было показано, что выход культуры может быть увеличен с 44% до 69%, если плевральную жидкость вводят во флаконы для посева крови (аэробной и анаэробной) сразу после аспирации. [11] Кроме того, можно улучшить показатели диагностики для определенных патогенов с помощью полимеразной цепной реакции или обнаружения антигена, особенно для Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. В исследовании, включавшем 78 детей с плевральной эмпиемой, возбудитель мог быть идентифицирован с помощью прямой культуры свежей плевральной жидкости у 45% пациентов, а еще у 28% — с помощью ПЦР на плевральной жидкости отрицательных культур. Обнаружение пневмококкового антигена в образцах плевральной жидкости методом латексной агглютинации также может быть полезным для быстрой диагностики пневмококковой эмпиемы. В ранее отмеченном исследовании положительная и отрицательная прогностическая ценность обнаружения пневмококкового антигена составила 95% и 90% соответственно. [13]

  • Эмпиема плевры, наблюдаемая при УЗИ [14]
  • Эмпиема плевры, наблюдаемая при УЗИ [14]
  • Эмпиема плевры, наблюдаемая при УЗИ [14]
  • Эмпиема плевры, наблюдаемая при УЗИ[14]
    Эмпиема плевры, наблюдаемая при УЗИ [14]

Уход

Дренаж плевральной жидкости

Доказанная эмпиема (определенная по «золотым» критериям, упомянутым ранее) является показанием для немедленного дренирования грудной клетки . [12] Было показано, что это улучшает разрешение инфекции и сокращает сроки госпитализации. [15] Данные метаанализа показали, что pH плевральной жидкости <7,2 является наиболее мощным индикатором для прогнозирования необходимости дренирования грудной клетки у пациентов с негнойной, отрицательной по культуре жидкостью. [16]

Из-за вязкой, комковатой природы инфицированной плевральной жидкости в сочетании с возможным образованием перегородок и локуляцией было высказано предположение, что внутриплевральная фибринолитическая или муколитическая терапия может улучшить дренаж и, следовательно, оказать положительное влияние на клинический исход. [17] Внутриплевральный фибринолиз с урокиназой снизил необходимость в хирургическом вмешательстве, но наблюдается тенденция к увеличению серьезных побочных эффектов. [18]

Приблизительно от 15 до 40 процентов людей нуждаются в хирургическом дренировании инфицированного плевральнго пространства из-за недостаточного дренирования из-за закупорки грудной дренажной трубки или осумкованной эмпиемы. [19] Таким образом, пациентов следует рассматривать для хирургического вмешательства, если у них наблюдаются постоянные признаки сепсиса в сочетании с постоянным плевральнм скоплением, несмотря на дренирование и антибиотики. [12]

Антибиотики

Нет доступных доказательств относительно пути введения и продолжительности приема антибиотиков у пациентов с эмпиемой плевры. Эксперты сходятся во мнении, что все пациенты должны быть госпитализированы и лечиться антибиотиками внутривенно. [7] [12] Конкретный антимикробный агент следует выбирать на основе окраски по Граму и посева или на основе местных эпидемиологических данных, если они отсутствуют. Анаэробное покрытие должно быть включено у всех взрослых и у детей, если вероятна аспирация . Хорошее проникновение в плевральную жидкость и эмпиему было зарегистрировано у взрослых для пенициллинов , цефтриаксона , метронидазола , клиндамицина , ванкомицина , гентамицина и ципрофлоксацина . [20] [21] Аминогликозидов, как правило, следует избегать, поскольку они плохо проникают в плевральное пространство. Нет четкого консенсуса относительно продолжительности внутривенной и пероральной терапии. Переход на пероральные антибиотики можно рассматривать при клиническом и объективном улучшении (адекватное дренирование и удаление грудной дренажной трубки, снижение СРБ , нормализация температуры). Затем пероральное лечение антибиотиками следует продолжать еще 1–4 недели, снова основываясь на клиническом, биохимическом и радиологическом ответе. [7] [12]

Прогноз

Всем пациентам с эмпиемой требуется амбулаторное наблюдение с повторной рентгенографией грудной клетки и анализом воспалительной биохимии в течение 4 недель после выписки. Рентгенограмма грудной клетки возвращается к норме у большинства пациентов к 6 месяцам. Пациентам, конечно, следует рекомендовать вернуться раньше, если симптомы снова появятся. Долгосрочные последствия плевральной эмпиемы редки, но включают образование бронхоплевральных свищей , рецидивирующую эмпиему и утолщение плевры, что может привести к функциональному нарушению легких, требующему хирургической декортикации . [12]

Смертность среди детей, как правило, составляет менее 3%. [7] Нет надежных клинических, рентгенологических или плевральной характеристики жидкости, которые точно определяли бы прогноз для пациентов при первоначальном обращении. [22]

Эпидемиология

Частота возникновения эмпиемы плевры и распространенность конкретных возбудителей варьируется в зависимости от источника инфекции (внебольничная или больничная пневмония), возраста пациента и иммунного статуса хозяина. Факторы риска включают алкоголизм , употребление наркотиков, ВИЧ-инфекцию , новообразования и уже имеющиеся заболевания легких . [23] В недавнем канадском одноцентровом проспективном исследовании эмпиема плевры была обнаружена у 0,7% из 3675 пациентов, нуждающихся в госпитализации по поводу внебольничной пневмонии. [10] Многоцентровое исследование из Великобритании, включающее 430 взрослых пациентов с внебольничной эмпиемой плевры, обнаружило отрицательные посевы плевральной жидкости у 54% пациентов, группу Streptococcus milleri у 16%, Staphylococcus aureus у 12%, Streptococcus pneumoniae у 8%, другие стрептококки у 7% и анаэробные бактерии у 8%. [17]

Риск эмпиемы у детей, по-видимому, сопоставим с риском у взрослых. Используя базу данных стационарных больных детей США, заболеваемость оценивается примерно в 1,5% у детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией, [24] хотя в отдельных больницах сообщалось о проценте до 30% [25] разница, которая может быть объяснена транзиторной эндемией высокоинвазивного серотипа или гипердиагностикой небольших парапневмонических выпотов. Распределение возбудителей сильно отличается от такового у взрослых: при анализе 78 детей с внебольничной плевральной эмпиемой не было обнаружено ни одного микроорганизма у 27% пациентов, Streptococcus pneumoniae у 51%, Streptococcus pyogenes у 9% и Staphylococcus aureus у 8%. [13]

Хотя пневмококковая вакцинация резко снизила заболеваемость пневмонией у детей, она не оказала такого влияния на заболеваемость осложненной пневмонией. Было показано, что заболеваемость эмпиемой у детей уже росла в конце 20-го века, и что широкое использование пневмококковой вакцинации не замедлило эту тенденцию. [26] Это может быть отчасти объяснено изменением распространенности (более инвазивных) пневмококковых серотипов , некоторые из которых не покрываются вакциной, а также ростом заболеваемости пневмонией, вызванной другими стрептококками и стафилококками. [27]

Ссылки

  1. ^ ab Redden MD, Chin TY, van Driel ML (март 2017 г.). «Хирургическое и нехирургическое лечение эмпиемы плевры». Cochrane Database Syst Rev. 2017 ( 3): CD010651. doi :10.1002/14651858.CD010651.pub2. ISSN  1469-493X. PMC  6464687. PMID  28304084 .
  2. ^ Фернандес-Котарело М.Дж., Лопес-Медрано Ф., Сан-Хуан Р., Диас-Педрош К., Лисасоаин М., Чавес Ф., Агуадо Х.М. (март 2007 г.). «Многообразные проявления эмпиемы плевры, вызванной Streptococcus pneumoniae, у взрослых». Евро. Дж. Стажер. Мед . 18 (2): 141–5 . doi :10.1016/j.ejim.2006.09.017. ПМИД  17338967.
  3. ^ "Эмпиема: Медицинская энциклопедия MedlinePlus". medlineplus.gov . Получено 19.06.2021 .
  4. ^ Феллер-Копман, Дэвид; Лайт, Ричард (2018-02-21). «Плевральные заболевания». New England Journal of Medicine . 378 (8): 740–751 . doi :10.1056/NEJMra1403503. PMID  29466146. S2CID  40061070.
  5. ^ Гарвия, Вероника; Пол, Манджу (2021), "Эмпиема", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  29083780 , получено 19 июня 2021 г.
  6. ^ Кинг С., Томсон А. (2002). «Радиологические перспективы эмпиемы». British Medical Bulletin . 61 : 203–14 . doi : 10.1093/bmb/61.1.203 . PMID  11997307.
  7. ^ abcde Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, Hartley J, King S, Parikh D, Spencer D, Thomson AH, Urquhart D (2005). «Руководство BTS по лечению плевральных инфекций у детей». Thorax . 60 (Suppl 1): 1– 21. doi :10.1136/thx.2004.030676. PMC 1766040 . PMID  15681514. 
  8. ^ Yildiz S, Cece H, Turksoy O (октябрь 2010 г.). «Дискриминантная роль КТ при экссудативных и транссудативных плевральных выпотах». AJR Am J Roentgenol . 195 (4): W305, ответ автора W306. doi :10.2214/AJR.10.4437. ISSN  0361-803X. PMID  20858794.
  9. ^ Моше Шейн, Джон К. Маршалл (2013). Source Control: A Guide to Management of Surgical Infections . Springer Science & Business Media. ISBN 9783642559143.
  10. ^ ab Ahmed R, Marri T, Huang J (2006). «Торакальная эмпиема у пациентов с внебольничной пневмонией». American Journal of Medicine . 119 (10): 877–83 . doi :10.1016/j.amjmed.2006.03.042. PMID  17000220.
  11. ^ аб Феррер А, Осет Дж, Алегре Дж, Суриньяк ХМ, Креспо Э, Фернандес де Севилья Т, Фернандес Ф (апрель 1999 г.). «Проспективное клинико-микробиологическое исследование плевральных выпотов». Евро. Дж. Клин. Микробиол. Заразить. Дис . 18 (4): 237–41 . doi : 10.1007/s100960050270. PMID  10385010. S2CID  6550696.
  12. ^ abcdef Дэвис Х., Дэвис Р., Дэвис К. (2010). «Лечение плевральных инфекций у взрослых: Руководство Британского торакального общества по плевральным заболеваниям 2010 г.». Thorax . 65 (Suppl 2): ​​41– 53. doi : 10.1136/thx.2010.137000 . PMID  20696693.
  13. ^ ab Le Monnier A, Carbonnelle E, Zahar JR, Le Bourgeois M, Abachin E, Quesne G, Varon E, Descamps P, De Blic J, Scheinmann P, Berche P, Ferroni A (2006). «Микробиологическая диагностика эмпиемы у детей: сравнительная оценка с помощью культуры, полимеразной цепной реакции и обнаружения пневмококкового антигена в плевральных жидкостях». Клинические инфекционные заболевания . 42 (8): 1135– 40. doi : 10.1086/502680 . PMID  16575731.
  14. ^ abcd "UOTW #28 - Ультразвук недели". Ультразвук недели . 3 декабря 2014 г. Получено 27 мая 2017 г.
  15. ^ Sasse S, Nguyen TK, Mulligan M, Wang NS, Mahutte CK, Light RW (июнь 1997 г.). «Влияние раннего размещения грудной дренажной трубки на разрешение эмпиемы». Chest . 111 (6): 1679– 83. doi :10.1378/chest.111.6.1679. PMID  9187193. S2CID  7554750.
  16. ^ Хеффнер Дж. Э., Браун Л. К., Барбьери К., ДеЛео Дж. М. (июнь 1995 г.). «Химический анализ плевральной жидкости при парапневмонических выпотах. Метаанализ». Am. J. Respir. Crit. Care Med . 151 (6): 1700– 8. doi :10.1164/ajrccm.151.6.7767510. PMID  7767510.
  17. ^ ab Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, Hedley EL, Gleeson FV, Miller R, Gabe R, Rees GL, Peto TE, Woodhead MA, Lane DJ, Darbyshire JH, Davies RJ (2005). «Контролируемое в Великобритании исследование интраплевральной стрептокиназы при плевральной инфекции». New England Journal of Medicine . 352 (9): 865–74 . doi : 10.1056/nejmoa042473 . PMID  15745977.
  18. ^ Nie W, Liu Y, Ye J, Shi L, Shao F, Ying K, Zhang R (июль 2014 г.). «Эффективность интраплевральной инстилляции фибринолитиков для лечения эмпиемы плевры и парапневмонического выпота: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний». The Clinical Respiratory Journal . 8 (3): 281– 91. doi :10.1111/crj.12068. PMID  24428897. S2CID  30223456.
  19. ^ Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, Watson D, Swinburn CR (апрель 1996 г.). «Клиническое течение и лечение торакальной эмпиемы». QJM . 89 (4): 285– 9. doi : 10.1093/qjmed/89.4.285 . PMID  8733515.
  20. ^ Teixeira LR, Sasse SA, Villarino MA, Nguyen T, Mulligan ME, Light RW (июнь 2000 г.). «Уровни антибиотиков в эмпиемической плевральной жидкости». Chest . 117 (6): 1734– 9. doi :10.1378/chest.117.6.1734. PMID  10858410.
  21. ^ Умут С., Демир Т., Аккан Г., Кескинер Н., Йилмаз В., Йилдирим Н., Сипахиоглу Б., Хасан А., Барлас А., Сезер К. (апрель 1993 г.). «Проникновение ципрофлоксацина в плевральную жидкость». Джей Чемотер . 5 (2): 110–2 . doi : 10.1080/1120009X.1993.11739217. ПМИД  8515292.
  22. ^ Davies CW, Kearney SE, Gleeson FV, Davies RJ (ноябрь 1999 г.). «Предикторы исхода и долгосрочной выживаемости у пациентов с плевральной инфекцией». Am. J. Respir. Crit. Care Med . 160 (5 Pt 1): 1682– 7. doi :10.1164/ajrccm.160.5.9903002. PMID  10556140.
  23. ^ Alfageme I, Muñoz F, Peña N, Umbría S (март 1993 г.). «Эмпиема грудной клетки у взрослых. Этиология, микробиологические данные и лечение». Chest . 103 (3): 839– 43. doi :10.1378/chest.103.3.839. PMID  8449078. S2CID  23185011.
  24. ^ Ли С, Танкреди Д (2010). «Госпитализации с эмпиемой у детей в США возросли, несмотря на пневмококковую конъюгированную вакцину». Педиатрия . 125 (1): 26–33 . doi :10.1542/peds.2009-0184. PMID  19948570. S2CID  33176058.
  25. ^ Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, Pavia AT, Allen D, Mason EO, Kaplan S, Carroll KC, Daly JA, Christenson JC, Samore MH (2002). «Эпидемиологическое исследование устойчиво высокого уровня детской парапневмонической эмпиемы: факторы риска и микробиологические ассоциации». Клинические инфекционные заболевания . 34 (4): 434–40 . doi : 10.1086/338460 . PMID  11797168.
  26. ^ Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, Griffin MR (2010). «Увеличение частоты эмпиемы, осложняющей детскую внебольничную пневмонию в Соединенных Штатах». Клинические инфекционные заболевания . 50 (6): 805–13 . doi :10.1086/650573. PMC 4696869. PMID  20166818 . 
  27. ^ Обандо I, Камачо-Ловильо М.С., Поррас А., Гандия-Гонсалес М.А., Молинос А., Васкес-Барба I, Морильо-Гутьеррес Б., Нет О.В., Тарраго Д. (август 2012 г.). «Устойчивая высокая распространенность пневмококка серотипа 1 при детской парапневмонической эмпиеме на юге Испании с 2005 по 2009 год». Клин. Микробиол. Заразить . 18 (8): 763–8 . doi : 10.1111/j.1469-0691.2011.03632.x . ПМИД  21910779.
  • Эмпиема, плевропульмональная в eMedicine
Взято с "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Плевральная_эмпиема&oldid=1242595305"