Ранняя целенаправленная терапия

Ранняя целенаправленная терапия
Ранняя целенаправленная терапия
	[править на Wikidata]

Практики интенсивной терапии при сепсисе

Медицинское вмешательство

Ранняя целенаправленная терапия ( EGDT или EGDT ) была представлена Эмануэлем П. Риверсом в The New England Journal of Medicine в 2001 году и представляет собой метод, используемый в интенсивной терапии, включающий интенсивный мониторинг и агрессивное управление периоперационной гемодинамикой у пациентов с высоким риском заболеваемости и смертности. ^[1] В кардиохирургии целенаправленная терапия оказалась эффективной, если ее начать после операции. Сочетание GDT и тестирования в месте оказания помощи продемонстрировало заметное снижение смертности у пациентов, перенесших врожденную операцию на сердце. ^[2] Кроме того, снижение заболеваемости и смертности было связано с методами GDT при использовании в сочетании с электронной медицинской картой . ^[3]

Ранняя целенаправленная терапия является более специфической формой терапии, используемой для лечения тяжелого сепсиса и септического шока . Этот подход включает корректировку сердечной преднагрузки, постнагрузки и сократимости для балансировки доставки кислорода с повышенной потребностью в кислороде перед операцией. ^[4]

Три исследования, опубликованные в 2014/2015 годах, показали, что от ранней целенаправленной терапии следует отказаться. ^[5]

Доказательство

ЭГДТ, по сравнению с обычным современным лечением, по-видимому, не улучшает результаты, но приводит к большим расходам. ^[5]

Элементы

В случае гипотонии и/или лактата более 4 ммоль/л первоначальное лечение включает минимальную инфузию жидкости в объеме 30 мл/кг кристаллоидного раствора. ^[6] Кристаллоидные растворы рекомендуются вместо коллоидных растворов, учитывая их стоимость и отсутствие разницы в показателях смертности. ^[6] Альбумин можно рассматривать, если необходимы большие объемы кристаллоидного раствора.

Признаками положительного ответа на инфузионную терапию могут быть:

временное повышение центрального венозного давления (ЦВД) ^[6]
уменьшение частоты сердечных сокращений ^[6]

Если гипотония сохраняется, несмотря на инфузионную терапию (септический шок) и/или уровень лактата > 4 ммоль/л (36 мг/дл), цели в первые 6 часов реанимации включают:

Достичь ЦВД 8-12 мм рт. ст. Искусственная вентиляция легких, повышенное внутрибрюшное давление и уже существующее нарушение желудочковой податливости могут потребовать более высоких целевых значений ЦВД 12-15 мм рт. ст. ^[6]
Достичь насыщения кислородом верхней полой вены (ScvO2) > 70% ИЛИ смешанного венозного насыщения кислородом (SvO2) > 65%. Если начальная инфузионная терапия не позволяет достичь адекватного насыщения кислородом, дополнительные варианты включают инфузию добутамина (максимум 20 мкг/кг/мин) или переливание эритроцитарной массы до гематокрита ≥ 30%. Если ScvO2 недоступен, нормализацию лактата можно использовать в качестве суррогатного маркера. Снижение лактата на ≥ 10% не хуже достижения ScvO2 ≥ 70% ^[7]
Достижение среднего артериального давления (САД) ≥ 65 мм рт. ст. ^[6] Наличие атеросклероза или ранее существовавшей неконтролируемой гипертонии может потребовать более высокого целевого значения САД.
Достичь диуреза ≥ 0,5 мл/кг/ч ^[6]

Ссылки

^ Гордон, AC; Рассел, JA (2005). «Целенаправленная терапия: как долго мы можем ждать?». Интенсивная терапия (комментарий). 9 (6): 647– 8. doi : 10.1186/cc3951 . PMC 1414039. PMID 16356258 .
^ Росси, А.Ф.; Хан, Д.М.; Ханнан, Р.; Боливар, Дж.; и др. (январь 2005 г.). «Целенаправленная медицинская терапия и тестирование по месту оказания помощи улучшают результаты после врожденной операции на сердце». Intensive Care Medicine . 31 (1): 98–104 . doi : 10.1007/s00134-004-2504-1 . PMID 15650863. S2CID 11746826.
^ Росси, А. Ф.; Хан, Д. (июнь 2004 г.). «Тестирование в месте оказания помощи: улучшение результатов в педиатрии». Клиническая биохимия . 37 (6): 456–61 . doi :10.1016/j.clinbiochem.2004.04.004. PMID 15183294.
^ Риверс, Э .; Нгуен, Б.; Хавстад, С.; Ресслер, Дж.; и др. (ноябрь 2001 г.). «Ранняя целенаправленная терапия при лечении тяжелого сепсиса и септического шока». The New England Journal of Medicine . 345 (19): 1368–77 . doi : 10.1056/NEJMoa010307 . PMID 11794169.
^ ab PRISM, Исследователи.; Rowan, KM; Angus, DC; Bailey, M; Barnato, AE; Bellomo, R; Canter, RR; Coats, TJ; Delaney, A; Gimbel, E; Grieve, RD; Harrison, DA; Higgins, AM; Howe, B; Huang, DT; Kellum, JA; Mouncey, PR; Music, E; Peake, SL; Pike, F; Reade, MC; Sadique, MZ; Singer, M; Yealy, DM (8 июня 2017 г.). "Ранняя целенаправленная терапия септического шока - метаанализ на уровне пациента" (PDF) . The New England Journal of Medicine . 376 (23): 2223– 2234. doi : 10.1056/nejmoa1701380 . PMID 28320242.
^ abcdefg Комитет по рекомендациям кампании «Выживание при сепсисе», включая Педиатрическую подгруппу; Деллингер, RP; Леви, MM; Родс, A.; и др. (2013). «Кампания «Выживание при сепсисе»: международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012» (PDF) . Медицина интенсивной терапии . 41 (2): 580– 637. doi :10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PMID 23353941. S2CID 34855187. Архивировано из оригинала (PDF) 2015-02-02 . Получено 2014-11-26 – через кампанию «Выживание при сепсисе» .
^ Сеть исследований шока в неотложной медицинской помощи (EMShockNet), Исследователи; Джонс, AE; Шапиро, NI; Тржечак, S; и др. (24 февраля 2010 г.). «Клиренс лактата против насыщения кислородом центральной вены как цели ранней терапии сепсиса: рандомизированное клиническое исследование». JAMA . 303 (8): 739– 46. doi :10.1001/jama.2010.158. PMC 2918907 . PMID 20179283.

[GordonRussell2005-1] Гордон, AC; Рассел, JA (2005). «Целенаправленная терапия: как долго мы можем ждать?». Интенсивная терапия (комментарий). 9 (6): 647– 8. doi : 10.1186/cc3951 . PMC 1414039. PMID 16356258 .

[2] Росси, А.Ф.; Хан, Д.М.; Ханнан, Р.; Боливар, Дж.; и др. (январь 2005 г.). «Целенаправленная медицинская терапия и тестирование по месту оказания помощи улучшают результаты после врожденной операции на сердце». Intensive Care Medicine . 31 (1): 98–104 . doi : 10.1007/s00134-004-2504-1 . PMID 15650863. S2CID 11746826.

[3] Росси, А. Ф.; Хан, Д. (июнь 2004 г.). «Тестирование в месте оказания помощи: улучшение результатов в педиатрии». Клиническая биохимия . 37 (6): 456–61 . doi :10.1016/j.clinbiochem.2004.04.004. PMID 15183294.

[4] Риверс, Э .; Нгуен, Б.; Хавстад, С.; Ресслер, Дж.; и др. (ноябрь 2001 г.). «Ранняя целенаправленная терапия при лечении тяжелого сепсиса и септического шока». The New England Journal of Medicine . 345 (19): 1368–77 . doi : 10.1056/NEJMoa010307 . PMID 11794169.

[Pr2017-5] PRISM, Исследователи.; Rowan, KM; Angus, DC; Bailey, M; Barnato, AE; Bellomo, R; Canter, RR; Coats, TJ; Delaney, A; Gimbel, E; Grieve, RD; Harrison, DA; Higgins, AM; Howe, B; Huang, DT; Kellum, JA; Mouncey, PR; Music, E; Peake, SL; Pike, F; Reade, MC; Sadique, MZ; Singer, M; Yealy, DM (8 июня 2017 г.). "Ранняя целенаправленная терапия септического шока - метаанализ на уровне пациента" (PDF) . The New England Journal of Medicine . 376 (23): 2223– 2234. doi : 10.1056/nejmoa1701380 . PMID 28320242.

[Phil2013-6] Комитет по рекомендациям кампании «Выживание при сепсисе», включая Педиатрическую подгруппу; Деллингер, RP; Леви, MM; Родс, A.; и др. (2013). «Кампания «Выживание при сепсисе»: международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012» (PDF) . Медицина интенсивной терапии . 41 (2): 580– 637. doi :10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PMID 23353941. S2CID 34855187. Архивировано из оригинала (PDF) 2015-02-02 . Получено 2014-11-26 – через кампанию «Выживание при сепсисе» .

[7] Сеть исследований шока в неотложной медицинской помощи (EMShockNet), Исследователи; Джонс, AE; Шапиро, NI; Тржечак, S; и др. (24 февраля 2010 г.). «Клиренс лактата против насыщения кислородом центральной вены как цели ранней терапии сепсиса: рандомизированное клиническое исследование». JAMA . 303 (8): 739– 46. doi :10.1001/jama.2010.158. PMC 2918907 . PMID 20179283.