Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг

Вид медицинского наблюдения во время операции

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг ( ИОНМ ) или интраоперационный нейромониторинг — это использование электрофизиологических методов, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ) и вызванные потенциалы для мониторинга функциональной целостности определенных нервных структур (например, нервов , спинного мозга и частей головного мозга ) во время операции. Цель ИОНМ — снизить риск ятрогенного повреждения нервной системы у пациента и/или предоставить функциональное руководство хирургу и анестезиологу .

Методы

Нейромониторинг использует различные электрофизиологические модальности, такие как внеклеточные единичные и локальные полевые записи, SSEP , транскраниальные электромоторные вызванные потенциалы (TCeMEP), ЭЭГ, ЭМГ и слуховая реакция ствола мозга (ABR). Для конкретной операции набор используемых модальностей частично зависит от того, какие нейронные структуры подвержены риску. Транскраниальная допплеровская визуализация (TCDI) также становится все более широко используемой для обнаружения сосудистых эмболов . TCDI может использоваться в тандеме с ЭЭГ во время сосудистой хирургии . Методы IONM значительно снизили показатели заболеваемости и смертности без внесения дополнительных рисков. Таким образом, методы IONM снижают расходы на здравоохранение. ^{[ необходима цитата ]}

Для достижения этих целей член хирургической бригады, имеющий специальную подготовку в области нейрофизиологии, получает и совместно интерпретирует вызванные и спонтанные электрофизиологические сигналы от пациента периодически или непрерывно в течение всей операции. Пациенты, которым полезен нейромониторинг, — это те, кто переносит операции, затрагивающие нервную систему , или те, которые представляют риск для ее анатомической или физиологической целостности. Как правило, обученный нейрофизиолог подключает компьютерную систему к пациенту с помощью стимулирующих и регистрирующих электродов . Интерактивное программное обеспечение, работающее в системе, выполняет две задачи:

выборочная активация стимулирующих электродов с соответствующим временем, и
обработка и отображение электрофизиологических сигналов по мере их поступления на регистрирующие электроды.

Таким образом, нейрофизиолог может наблюдать и документировать электрофизиологические сигналы в реальном времени в операционной зоне во время операции. Сигналы изменяются в зависимости от различных факторов, включая анестезию, температуру тканей, хирургическую стадию и тканевые напряжения. Различные факторы оказывают свое влияние на сигналы с различными тканезависимыми временными характеристиками. Дифференциация изменений сигналов по этим линиям — с особым вниманием к напряжениям — является совместной задачей хирургической триады: хирурга, анестезиолога и нейрофизиолога.

Хирургические процедуры

Пациенты получают пользу от нейромониторинга во время определенных хирургических процедур, а именно любой операции, где есть риск для нервной системы . В основном нейромониторинг используется хирургами позвоночника, но нейрохирурги, сосудистые хирурги, ортопеды, отоларингологи и урологи также используют нейромониторинг.

Наиболее распространенные применения: спинальная хирургия; отдельные операции на головном мозге; каротидная эндартерэктомия ; ЛОР- процедуры, такие как резекция акустической невриномы (вестибулярной шванномы), паротидэктомия; и хирургия нервов . Двигательные вызванные потенциалы также использовались в хирургии аневризмы грудной аорты . Интраоперационный мониторинг используется для:

для локализации нервных структур, например, для локализации черепных нервов во время хирургии основания черепа;
для проверки функции этих структур; и
для раннего выявления интраоперационных повреждений нервов, что позволяет немедленно принять корректирующие меры.

Например, во время любой операции на грудном или шейном отделе позвоночника существует определенный риск для спинного мозга. С 1970-х годов SSEP ( соматосенсорные вызванные потенциалы ) использовались для мониторинга функции спинного мозга путем стимуляции нерва, дистального по отношению к операции, и записи из коры головного мозга или других мест, ростральных по отношению к операции. Получается базовый уровень, и если нет существенных изменений, предполагается, что спинной мозг не был поврежден. Если есть существенные изменения, можно предпринять корректирующие меры; например, можно удалить оборудование. Совсем недавно для мониторинга спинного мозга также использовались транскраниальные вызванные потенциалы электромотора (TCeMEP). Это обратная сторона SSEP; двигательная кора стимулируется транскраниально, и записи производятся из мышц конечностей или из спинного мозга каудальнее по отношению к операции. Это позволяет осуществлять прямой мониторинг двигательных путей в спинном мозге. Электроэнцефалография ЭЭГ используется для мониторинга функции головного мозга при нейроваскулярных заболеваниях (церебральные аневризмы, каротидная эндартерэктомия ), а также для определения границ опухоли при хирургическом лечении эпилепсии и некоторых опухолей головного мозга.

Измерения ЭЭГ, сделанные во время анестезии, показывают стереотипные изменения по мере увеличения глубины анестезии . Эти изменения включают в себя сложные паттерны волн с замедлением частоты , сопровождаемые увеличением амплитуды , которые обычно достигают пика, когда происходит потеря сознания (потеря ответов на словесные команды; потеря рефлекса выпрямления). По мере увеличения глубины анестезии от легких хирургических уровней до глубокой анестезии ЭЭГ показывает нарушенные ритмические формы волн, высокоамплитудную активность подавления всплесков и, наконец, очень низкоамплитудную изоэлектрическую или «плоскую» активность. Различные подходы к анализу сигналов использовались для количественной оценки этих изменений паттернов и могут предоставить информацию о потере памяти, потере сознания и глубине анестезии . Мониторы были разработаны с использованием различных алгоритмов для анализа сигналов и доступны для приобретения, но ни один из них пока не доказал 100% точности. Это сложная проблема и активная область медицинских исследований.

ЭМГ используется для мониторинга черепных нервов в случаях заболеваний основания черепа, а также для мониторинга и тестирования нервных корешков в спинальной хирургии. ABR (он же BSEP, BSER, BAEP и т. д.) используется для мониторинга слухового нерва во время резекции акустической невриномы и опухолей ствола мозга.

Лицензирование, сертификация, удостоверение и доказательства

В США лицензирование IONM не было законодательно закреплено на государственном или федеральном уровне. Вопросы лицензирования обсуждаются в 68-страничном документе ASET по профессиональному регулированию. ^[1] Во всем мире существует по крайней мере две частные сертификации: CNIM (сертифицированный специалист по нейрофизиологическому интраоперационному мониторингу) и D.ABNM (дипломат Американского совета по нейрофизиологическому мониторингу). Хотя это и не регулируется государством, в некоторых медицинских учреждениях имеются внутренние правила, касающиеся сертификации по нейромониторингу (см. ниже). CNIM является более широко известным удостоверением в Соединенных Штатах. Сертификация по нейрофизиологическому интраоперационному мониторингу (CNIM) выдается Американским советом технологов электроэнцефалографии и вызванных потенциалов. По состоянию на 2010 год минимальные требования включают: 1) степень бакалавра, бакалавра наук [Путь 2] 2) сертификат R.EP.T или R.EEG.T [Путь 1] 3) минимум 150 операций. Путь 1 — это экзамен из 200 вопросов стоимостью 600 долларов. Путь 2 — это экзамен из 250 вопросов. Четырехчасовой компьютерный экзамен с выбором ответа предлагается дважды в год. В настоящее время насчитывается чуть более 3500 сертифицированных врачей.

Аудиологи могут получить сертификацию по нейрофизиологическому интраоперационному мониторингу через AABIOM. Экзамен содержит 200 вопросов с множественным выбором, охватывающих 6 областей: анестезия, неврология, инструментарий, электрофизиология, физиология/анатомия человека, хирургические приложения. ^[2]

Существует несколько организаций, которые сертифицируют врачей в этой области, включая Американское клиническое нейрофизиологическое общество (www.acns.org) и Американский совет по электродиагностической медицине. Оптимальная модель практики обсуждается в настоящее время (2013), как и соответствующие квалификации для руководства.

За пределами США существует множество различных стилей МОМ.

Доказательная поддержка IOM растет. Ведутся дебаты о том, требовались ли для IOM контролируемые исследования, такие как рандомизированные испытания, ^[3] или достаточно экспертного консенсуса. ^[4]

Ссылки

^ Белая книга ASET по регулированию профессий
^ AABIOM FAQ Получено 24 января 2017 г. Архивировано 24 марта 2018 г. на Wayback Machine
^ Howick J, Cohen BA, McCulloch P, Thompson M, Skinner SA (июль 2015 г.). «Основы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга на основе фактических данных». Clin Neurophysiol . 127 (1): 81– 90. doi :10.1016/j.clinph.2015.05.033. PMID 26268581. S2CID 13240561.
^ Nuwer MR (2015). «Измерение результатов нейрофизиологического интраоперационного мониторинга». Clin Neurophys . 127 (1): 3– 4. doi :10.1016/j.clinph.2015.07.005. PMID 26205418. S2CID 44702961.

[1] Белая книга ASET по регулированию профессий

[2] AABIOM FAQ Получено 24 января 2017 г. Архивировано 24 марта 2018 г. на Wayback Machine

[3] Howick J, Cohen BA, McCulloch P, Thompson M, Skinner SA (июль 2015 г.). «Основы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга на основе фактических данных». Clin Neurophysiol . 127 (1): 81– 90. doi :10.1016/j.clinph.2015.05.033. PMID 26268581. S2CID 13240561.

[4] Nuwer MR (2015). «Измерение результатов нейрофизиологического интраоперационного мониторинга». Clin Neurophys . 127 (1): 3– 4. doi :10.1016/j.clinph.2015.07.005. PMID 26205418. S2CID 44702961.