Контрольный список — это тип вспомогательного рабочего материала, используемого в повторяющихся задачах для уменьшения сбоев путем компенсации потенциальных ограничений человеческой памяти и внимания. Контрольные списки используются как для обеспечения того, чтобы критически важные для безопасности системные приготовления выполнялись полностью и в правильном порядке, [1], так и в менее критических приложениях для обеспечения того, чтобы ни один шаг не был упущен из процедуры. Они помогают обеспечить последовательность и полноту выполнения задачи. Базовым примером является « список дел ». [2] Более продвинутым контрольным списком будет расписание , в котором изложены задачи, которые необходимо выполнить в соответствии со временем суток или другими факторами, или предполетный контрольный список для авиалайнера, который должен обеспечить безопасный взлет. [3]
Основная функция контрольного списка — документирование задачи и проверка по документации. [4] Использование хорошо разработанного контрольного списка может уменьшить любую тенденцию избегать, упускать или игнорировать важные шаги в любой задаче. [5] Для эффективности и принятия контрольный список должен быть легко читаемым, включать только необходимые проверки и быть настолько коротким, насколько это возможно. [6]
Широко признано, что контрольные списки появились после крушения самолета Boeing B-17 30 октября 1935 года. [7] Возможно, источником таких общих знаний является книга The Checklist Manifesto Атула Гаванде . Однако Оксфордский словарь английского языка утверждает, что это слово появилось в 1853 году. [8]
Самое раннее обнаруженное свидетельство использования «контрольного списка» можно найти в «Журнале Палаты представителей штата Нью-Гэмпшир на их сессии в Капитолии в Конкорде», изданном в 1841 году и описывающем связанные с выборами события осени 1840 года. [9]
В целом контрольный список — это инструмент управления качеством, помощь в правильном и полном выполнении сложной задачи. Он помогает вспомнить, напоминая о правильной последовательности, и эффективно использует знания и навыки оператора, чтобы гарантировать, что ни один критический шаг не будет пропущен, даже если оператор находится в состоянии стресса или у него ухудшилось внимание из-за усталости или других отвлекающих факторов. Он позволяет проводить перекрестную проверку, информирует членов команды о состоянии готовности и может предоставить юридическую запись последовательности событий для указания на должную осмотрительность. [10] [3] Он отличается от инструкции по эксплуатации или руководства по эксплуатации тем, что обычно не содержит подробностей о том, как выполнять шаги, поскольку предполагает, что оператор компетентен и знаком с каждым шагом.
Контрольные списки используются как для обеспечения того, чтобы критически важные для безопасности системы были полностью выполнены и выполнены в правильном порядке, так и в менее критических приложениях для обеспечения того, чтобы ни один шаг не был пропущен в процедуре или чтобы все компоненты были учтены, или в качестве средства регистрации биоразнообразия.
Контрольные списки используются для того, чтобы избежать случайного пропуска важной подготовки оборудования и систем. Это могут быть рутинные операции, такие как предполетные проверки на авиалайнере, или относительно редкие случаи, такие как ввод в эксплуатацию атомной электростанции или запуск космического корабля. Ценность контрольных списков пропорциональна сложности системы и последствиям отказа системы. Они также могут помочь смягчить претензии о халатности в исках о гражданской ответственности , предоставляя доказательства наличия системы управления рисками. Подписанный контрольный список с документом, описывающим перечисленные проверки, может быть принят в качестве доказательства должной осмотрительности. И наоборот, отсутствие обязательного контрольного списка может считаться доказательством халатности. [ необходима цитата ]
Контрольные списки уже давно стали частью авиационной безопасности , чтобы гарантировать, что критические элементы не будут упущены из виду. [1] Наиболее известным примером является контрольный список кабины экипажа перед полетом , который предназначен для того, чтобы гарантировать, что экипаж правильно настраивает самолет для полета в каждом полете. Обычный контрольный список используется перед критическими сегментами полета, такими как взлет, заход на посадку и посадка, которые являются фазами, на которых происходит наибольшее количество аварий из-за процедурной ошибки. Контрольные списки также используются для устранения неисправностей, чтобы выявить и, где это возможно, исправить неисправности. Они не могут заменить навыки пилота и изученные и отработанные немедленные реакции на критические неисправности, но полезны для попыток смягчения последствий, когда позволяет время. [3]
В здравоохранении, особенно в хирургии, контрольные списки могут использоваться для обеспечения выполнения правильной процедуры для каждого пациента. [11] Контрольные списки использовались в практике здравоохранения для обеспечения соблюдения клинических рекомендаций . Примером может служить Контрольный список хирургической безопасности ВОЗ, разработанный для Всемирной организации здравоохранения и оказавший большое влияние на повышение безопасности пациентов. [11] Согласно метаанализу после внедрения контрольного списка смертность снизилась на 23%, а все осложнения на 40%, но для того, чтобы сделать метаанализ более надежным, необходимы более качественные исследования. [12] Использование контрольных списков в здравоохранении не всегда было успешным, и была поставлена под сомнение возможность их переноса между учреждениями. [13] Исследование показало, что они не имеют статистического эффекта в когорте больниц в провинции Онтарио в Канаде. [14] В Великобритании исследование внедрения контрольного списка для оказания медицинской помощи пожилым пациентам, поступающим в больницу, показало, что контрольный список выявил ограничения в оценке слабости при оказании неотложной помощи и мотивировал команды пересмотреть рутинную практику, но необходимо провести работу, чтобы понять, можно ли и как можно внедрить контрольные списки в сложную многопрофильную помощь. [15]
В профессиональном дайвинге контрольные списки используются при подготовке оборудования для погружения и для обеспечения полной готовности водолаза и систем жизнеобеспечения перед погружением. В меньшей степени контрольные списки используются меньшинством любителей-дайвинга и большей частью технических дайверов во время проверок перед погружением. [5] [16] Исследования показали, что контрольные списки эффективны для сокращения количества ошибок и последующих инцидентов. [16]
Ранапурвала и др. (2017) найдено: [16]
Использование заученных контрольных списков было равносильно полному отказу от них; поэтому вместо этого следует поощрять использование письменных контрольных списков.
Характеристики эффективных контрольных списков включают в себя: [20]
Дизайн контрольного списка должен соответствовать цели списка. Если контрольный список воспринимается как средство сверху вниз для контроля поведения организационной иерархией, то он, скорее всего, будет отклонен и не достигнет своей цели. Контрольный список, воспринимаемый как помогающий оператору экономить время и уменьшать количество ошибок, скорее всего, будет принят лучше. Это с большей вероятностью произойдет, когда пользователь участвует в разработке контрольного списка. [16]
Рэй и др. (2018) определяют беспорядок в сфере безопасности как «накопление и сохранение «безопасной» работы, которая не способствует эксплуатационной безопасности», и утверждают, что «когда правила «безопасности» налагают значительное и ненужное бремя на выполнение повседневной деятельности, страдает как работа, так и безопасность». [16]
Целью разработки контрольного списка является то, что он должен способствовать формированию положительного отношения к использованию контрольного списка операторами. Для этого он должен быть реалистичным, удобным и не считаться помехой. Контрольный список должен быть разработан для описания и облегчения физической процедуры, которая принимается операторами как необходимая, эффективная, действенная и удобная. [10]
Контрольный список может использоваться для определения действия, после чего оно выполняется, затем отмечается как выполненное и определяется следующий элемент, известный как процесс « прочитать-сделать» , «сделать-список» или «вызвать-сделать-ответить» , или задачи могут быть выполнены, а затем сверяться с контрольным списком, чтобы убедиться, что ничего не было упущено, процедура «сделать-подтвердить» , в которой статус задач должен быть запомнен до тех пор, пока они не будут отмечены, что может привести к большему количеству ошибок, [16] или процесс «вызов, проверка и ответ» , в котором контрольный список используется после того, как задачи были выполнены. Оба метода имеют свои достоинства и подходящие приложения, и наиболее подходящий тип контрольного списка будет зависеть от типа операции. [10]
В системе «вызов-выполнение-ответ» контрольный список используется для того, чтобы провести операторов через пошаговую процедуру, где один оператор направляет других, следуя списку. Каждый элемент, требующий настройки, указан в контрольном списке, и все соответствующие операторы должны присутствовать во время выполнения проверок. Этот метод, как правило, более подробный и требует больше времени. Он может быть более подходящим для систем, которые менее знакомы операторам. [10]
В вызове-проверке-ответе операторы готовят систему, следуя стандартной последовательности действий, выполняемых по памяти, затем используют контрольный список для проверки того, что критические элементы были правильно настроены. Один оператор читает часть вызова контрольного списка, назначенные стороны проверяют статус, и один из них дает соответствующий ответ. Это делается последовательно, пока список не будет заполнен. Он может быть отмечен или подписан, как указано. Этот метод эффективен, так как каждый оператор может продолжить свои проверки, а затем, когда контрольный список будет пройден, вся соответствующая команда будет обновлена о состоянии системы. [10]
Физические характеристики — это такие вещи, как фактический размер документа, контрастность, цвет и типографика. Главными факторами в типографике являются разборчивость текста и читаемость в условиях, в которых документ, как ожидается, будет использоваться. [10]
Разборчивость текста подразумевает выбор символов, чтобы читатель мог быстро их идентифицировать и однозначно отличать их от других символов. Разборчивость — это качество слова или текста, которое позволяет быстро распознавать отдельные слова, группы слов, сокращения и символы. [10]
Доступны тысячи шрифтов, в двух основных группах: Roman (с засечками) и sans-serif. Исследования показали, что sans-serif более разборчив, чем Roman, поскольку отсутствие засечек представляет собой простой и чистый шрифт. Предпочтительны Arial или Helvetica. [10]
Исследователи сходятся во мнении, что строчные буквы более разборчивы, поскольку структура всего слова более знакома, а структура верхних и нижних выносных элементов полезна для распознавания. Иногда допускается использование заглавных слов для акцента или в аббревиатурах, особенно там, где это общепринятое использование. [10]
Размер шрифта важен для удобства чтения, особенно для операторов старшего возраста. Для достаточно хорошо освещенных ситуаций рекомендуется размер шрифта от 14 до 20 пунктов. Размер шрифта менее 10 пунктов не рекомендуется. В контрольных списках для использования в условиях плохого освещения следует использовать более крупный шрифт для улучшения удобства чтения. Черный текст на белом фоне обычно предпочтительнее для лучшего контраста, хотя в некоторых случаях желтый фон приемлем. [10]
Другие факторы, влияющие на читаемость и уменьшение ошибок, включают как горизонтальный, так и вертикальный интервал между символами, ширину штриха и соотношение высоты и ширины символа, а также длину строки. Курсив ухудшает читаемость больших областей текста, но приемлем для выделения нескольких слов. Жирный шрифт не влияет на читаемость значительно, но полезен для выделения и лучше всего использовать его осмотрительно. Использование нескольких шрифтов в основном тексте может сбивать с толку и значительно ухудшать читаемость, поэтому его следует избегать. Контраст полезнее цвета для обеспечения видимости символов. Белый на черном может быть полезен, если необходимо сохранить темную адаптацию, но не является оптимальным при хорошем освещении. Если контрольные списки ламинированы пластиком, следует использовать антибликовое покрытие, чтобы предотвратить искажение бликами. Непрозрачность бумаги важна, если печать выполняется с обеих сторон или существует вероятность подсветки сзади. [22]
Следует учитывать рабочую нагрузку и имеющееся время. [6] Каждый из перечисленных пунктов должен быть необходимым, а вместе они должны быть достаточными. Следует включать только необходимые инструкции. [20] Контрольный список должен быть максимально кратким, не ставя под угрозу ясность. [6] Пункты не должны быть слишком подробными в описании или двусмысленными. Контрольный список не должен пытаться определять или описывать процедуры, которые должны быть знакомы проверяющему, хотя критические шаги могут быть полезно перечислены по порядку, когда порядок важен. [20] Нумерация пунктов обычно помогает с сохранением места. [6] Может быть полезно сделать перекрестную ссылку на контрольный список со стандартным документом процедуры, где процесс подробно описан, особенно для целей обучения и аудита. Это упрощает проверку, если есть какие-либо сомнения, но не отвлекает пользователя. Номер версии и дата могут потребоваться для обеспечения использования текущей авторизованной версии. [20]
Порядок в списке должен быть логичным. Там, где важен хронологический порядок, он должен быть обозначен порядком в списке. Самые удобные и надежные контрольные списки обычно заполняются сверху вниз за один сеанс. Должно быть легко восстановиться после любого прерывания, не рискуя пропустить элемент или переделать проверку без необходимости. Группировка элементов, которые могут быть выполнены в одно и то же время или в одном месте, или одним и тем же лицом, часто повышает эффективность. Там, где элементы, которые нужно проверить, пространственно распределены, порядок, минимизирующий время на перемещение или поиск, является эффективным. [20]
Флажки в начале каждого пункта легче найти и перейти к следующей незавершенной проверке. Ключевое слово в начале текста поможет убедиться, что отмечен правильный флажок. [20]
Контрольные списки часто представляются в виде списков с небольшими флажками в левой части страницы. Небольшая галочка или галочка рисуется в поле после того, как элемент был выполнен. Если это осуществимо, проверка не должна быть разделена на две страницы. [ необходима цитата ]
Иногда используются и другие форматы. Авиационные контрольные списки обычно состоят из системы и действия, разделенных пунктирной линией, и не имеют флажка, поскольку их часто зачитывают вслух и обычно они предназначены для повторного использования. [ необходима цитата ]
Некоторые контрольные списки должны быть подписаны и сохранены в качестве доказательства, другие могут быть повторно использованы. Это может повлиять на формат и материалы. [20]
Длинные или запутанные пункты, неудобный порядок или любая другая характеристика, которая заставляет пользователей воспринимать ее как препятствие, увеличивают вероятность того, что при ограничении времени операторы вернутся к альтернативным методам, пропустят пункты или полностью проигнорируют контрольный список. [6]
Возможны следующие ошибки:
Во время слушаний Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) по делу о крушении рейса 255 авиакомпании Northwest Airlines специалист по человеческому фактору Эрл Вайнер дал показания о том, что он «не знал ни о каких исследованиях человеческого фактора относительно того, как должен быть разработан контрольный список». Исследование НАСА по этому вопросу пришло к выводу, что по состоянию на 1989 год не было никаких исследований человеческого фактора, доступных где-либо конкретно для контрольных списков самолетов. [10]
NTSB рекомендовал FAA изучить способы представления контрольных списков, которые обеспечивают лучшую производительность. Совет по безопасности также рекомендовал FAA указать критерии типографики для контрольных списков для коммерческих операторов. Исследователи обнаружили проблемы как с физическим дизайном, так и с социальными вопросами, связанными с использованием контрольных списков, что снижает эффективность использования. Два документа были подготовлены NASA, Degani, Asaf; Wiener, Earl L. (май 1990 г.). Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist. Отчет подрядчика NASA 177549 (Отчет). NASA.и Дегани, Асаф (декабрь 1992 г.). О типографике документации кабин экипажа. Отчет подрядчика НАСА № 177605 (Отчет). НАСА.. За этим последовал документ от UK CAA: «CAP 676: Руководство по разработке, представлению и использованию контрольного списка для чрезвычайных ситуаций и нештатных ситуаций». [10]
Чрезмерная зависимость от контрольных списков может снизить производительность при работе в критических по времени ситуациях, например, при неотложной медицинской помощи или чрезвычайной ситуации в полете. Контрольные списки не должны использоваться в качестве замены здравого смысла или необходимого навыка. Интенсивное обучение, включающее механическое заучивание контрольных списков, может помочь интегрировать использование контрольных списков с более адаптивными и гибкими методами решения проблем. [ необходима цитата ]
Экспериментальная работа показала, что заученные контрольные списки менее эффективны, чем письменные контрольные списки, при выявлении небезопасных условий, когда время не имеет решающего значения. [5]