Смерть ствола мозга

Смерть ствола мозга — клинический синдром, определяемый отсутствием рефлексов с путями через ствол мозга  — «стебель» мозга, который соединяет спинной мозг со средним мозгом , мозжечком и большими полушариями  — у пациента, находящегося в глубокой коме и подключенного к аппарату искусственной вентиляции легких . Выявление этого состояния несет очень серьезный прогноз для выживания; остановка сердцебиения часто происходит в течение нескольких дней, хотя может продолжаться в течение недель, если поддерживается интенсивная поддержка. ^[1]

В Соединенном Королевстве смерть может быть удостоверена на основании официального диагноза смерти ствола мозга, если это сделано в соответствии с процедурой, установленной в «Кодексе практики диагностики и подтверждения смерти», опубликованном в 2008 году Академией медицинских королевских колледжей . ^[1] Предпосылка этого заключается в том, что человек мертв, когда сознание и способность дышать навсегда утрачены, независимо от продолжающейся жизни в теле и частях мозга, и что смерти только ствола мозга достаточно для возникновения этого состояния. ^[2]

Эта концепция смерти ствола мозга также принимается в качестве основания для объявления смерти в юридических целях в Индии ^[3] и Тринидаде и Тобаго . ^[4] В других странах мира концепция, на которой основывается удостоверение смерти по неврологическим причинам, заключается в постоянном прекращении всех функций во всех частях мозга – полной смерти мозга  – с которой не следует путать британскую концепцию. Президентский совет США по биоэтике ясно дал понять, например, в своей Белой книге от декабря 2008 года, что британская концепция и клинические критерии не считаются достаточными для диагностики смерти в Соединенных Штатах. ^[5]

Критерии Великобритании (UK) были впервые опубликованы Конференцией медицинских королевских колледжей (с рекомендациями Консультативной группы по трансплантации) в 1976 году в качестве прогностических рекомендаций. ^[6] Они были составлены в ответ на осознанную потребность в руководстве по лечению пациентов в глубокой коме с тяжелым повреждением мозга , жизнь которых поддерживалась с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких , но которые не показывали никаких признаков выздоровления. Конференция стремилась «установить диагностические критерии такой строгости, чтобы при их выполнении аппарат искусственной вентиляции легких можно было отключить, будучи уверенным в том, что шансов на выздоровление нет». Опубликованные критерии — отрицательные ответы на прикроватные тесты некоторых рефлексов с путями через ствол мозга и указанный вызов дыхательному центру ствола мозга, с оговорками об исключении эндокринных влияний, метаболических факторов и эффектов лекарств — были признаны «достаточными для различения тех пациентов, которые сохраняют функциональную способность иметь шанс хотя бы частичного выздоровления, и тех, у которых такой возможности нет». Осознание этого состояния потребовало прекращения дальнейшей искусственной поддержки , чтобы позволить смерти произойти, тем самым «избавив родственников от дальнейшей эмоциональной травмы бесплодной надежды» ^{[6] .}

В 1979 году Конференция медицинских королевских колледжей обнародовала свое заключение о том, что идентификация состояния, определяемого теми же критериями, которые тогда считались достаточными для диагностики смерти мозга, «означает, что пациент мертв». ^[7] Сертификация смерти по этим критериям продолжалась в Соединенном Королевстве (где нет законодательного определения смерти) с тех пор, особенно в целях трансплантации органов , хотя концептуальная основа для этого использования изменилась.

В 1995 году после обзора рабочей группы Королевского колледжа врачей Лондона , Конференция медицинских королевских колледжей ^[2] официально приняла «более правильный» термин для синдрома, «смерть ствола мозга», — отстаиваемый Паллисом в серии статей 1982 года в British Medical Journal ^[8]  — и выдвинула новое определение человеческой смерти как основу для приравнивания этого синдрома к смерти человека. Предложенное новое определение смерти было «необратимая потеря способности к сознанию в сочетании с необратимой потерей способности дышать». Было заявлено, что необратимое прекращение функции ствола мозга вызовет это состояние и «следовательно, смерть ствола мозга эквивалентна смерти человека». ^[2]

В Великобритании формальные правила диагностики смерти ствола мозга претерпели лишь незначительные изменения с момента их первой публикации ^[6] в 1976 году. Последняя редакция Кодекса практики Министерства здравоохранения Великобритании, регулирующего использование этой процедуры для диагностики смерти ^[1], подтверждает предварительные условия для ее рассмотрения. Это:

1. Не должно быть никаких сомнений в том, что состояние пациента — глубокая кома, отсутствие реакции и необходимость в искусственной вентиляции легких  — вызвано необратимым повреждением головного мозга известной причины.
2. Не должно быть никаких доказательств того, что это состояние вызвано приемом депрессантов .
3. Первичная гипотермия как причина потери сознания должна быть исключена, и
4. Потенциально обратимые нарушения кровообращения, обмена веществ и эндокринной системы.
5. Необходимо исключить потенциально обратимые причины апноэ (зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких), такие как миорелаксанты и повреждение шейного отдела спинного мозга.

При выполнении этих предварительных условий окончательными критериями являются:

1. Фиксированные зрачки, не реагирующие на резкие изменения интенсивности падающего света .
2. Корнеальный рефлекс отсутствует .
3. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов  — отсутствие движений глаз после медленного вливания не менее 50 мл ледяной воды в каждое ухо поочередно ( тест на калорический рефлекс ).
4. Нет реакции на супраорбитальное давление.
5. Отсутствие кашлевого рефлекса на стимуляцию бронхов или рвотного рефлекса на стимуляцию глотки.
6. Не наблюдается дыхательных усилий в ответ на отключение аппарата ИВЛ достаточно долго (обычно 5 минут), чтобы обеспечить повышение артериального парциального давления углекислого газа по крайней мере до 6,0 кПа (6,5 кПа у пациентов с хронической задержкой углекислого газа). Адекватная оксигенация обеспечивается преоксигенацией и диффузионной оксигенацией во время отключения (чтобы дыхательный центр ствола мозга не подвергался воздействию конечного, аноксического, стимулирующего стимула). Этот тест — тест на апноэ  — опасен и может оказаться смертельным. ^{[9] [10] [11] [12]}

Для диагностики смерти по этим критериям требуются совместные действия двух врачей с определенным статусом и опытом, а тесты должны быть повторены через «короткий промежуток времени... чтобы газы артериальной крови пациента и исходные параметры вернулись к состоянию до теста». Эти критерии диагностики смерти не применимы к младенцам в возрасте до двух месяцев.

Принимая во внимание причину комы и быстроту ее наступления, тестирование с целью диагностики смерти по причине смерти ствола мозга может быть отложено за пределы стадии, когда рефлексы ствола мозга могут отсутствовать только временно, поскольку мозговой кровоток недостаточен для поддержки синаптической функции, хотя все еще имеется достаточный кровоток для поддержания клеток мозга живыми ^[9] и способными к восстановлению. Недавно ^{[ когда? ]} возобновился интерес к возможности нейронной защиты во время этой фазы путем использования умеренной гипотермии и коррекции нейроэндокринных аномалий, обычно наблюдаемых на этой ранней стадии. ^[13]

Опубликованные исследования пациентов, соответствующих критериям смерти ствола мозга или смерти всего мозга (американский стандарт, который включает смерть ствола мозга, диагностированную аналогичными способами), показывают, что даже если вентиляция продолжается после постановки диагноза, сердце перестает биться всего через несколько часов или дней. ^[14] Тем не менее, были некоторые очень длительные выживаемости ^[15] , и следует отметить, что опытное ведение может поддерживать функции организма беременных женщин со смертью мозга достаточно долго, чтобы выносить их. ^[16]

Первоначально диагностические критерии были опубликованы с целью определения клинического состояния, связанного с фатальным прогнозом (см. выше). Изменение использования в Великобритании на критерии для диагностики самой смерти было немедленно опротестовано. ^{[17] [18]} Первоначальной основой для изменения использования было утверждение, что удовлетворение критериев достаточно для диагностики смерти мозга в целом, несмотря на сохранение демонстрируемой активности в частях мозга. ^[19] В 1995 году это утверждение было отклонено ^[7], и диагностика смерти (приемлемая для юридических целей в Великобритании в контексте забора органов для трансплантации) путем указанного тестирования функций ствола мозга была основана на новом определении смерти — постоянной потере способности к сознанию и спонтанному дыханию. Есть сомнения, что эта концепция в целом понята и принята, и что указанное тестирование является достаточно строгим для определения этого состояния. Однако это связано со значительным риском усугубления повреждения мозга и даже смерти, по-видимому, умирающего пациента, прошедшего такой тест (см. «тест на апноэ» выше). Это поднимает этические проблемы, которые, по-видимому, не были рассмотрены.

Было высказано мнение ^{[ кем? ]} , что отсутствует надежная научная поддержка утверждения о том, что указанные чисто прикроватные тесты обладают способностью диагностировать истинную и полную смерть ствола мозга, что является необходимым условием для предположения о постоянной потере внутренне непроверяемой функции возбуждения сознания тех элементов ретикулярной формации , которые находятся в стволе мозга (есть элементы также в более широком мозге). ^[19] Знание этой системы возбуждения основано на результатах экспериментов на животных ^{[20] [21] [22]} , как это было освещено патологическими исследованиями на людях. ^[23] Текущий неврологический консенсус заключается в том, что возбуждение сознания зависит от ретикулярных компонентов, которые находятся в среднем мозге, промежуточном мозге и мосту . ^{[24] [25]} Говорят, что ретикулярная формация среднего мозга может рассматриваться как движущий центр для высших структур, потеря которого приводит к состоянию, в котором кора , на основе электроэнцефалографических (ЭЭГ) исследований, кажется ожидающей команды или способности функционировать. Роль участия диэнцефального (высшего мозга) утверждается как неопределенная, и нам напоминают, что систему возбуждения лучше всего рассматривать как физиологическую, а не как точную анатомическую сущность. Возможно, следует также сделать оговорку о возможных механизмах возбуждения, включающих первый и второй черепные нервы (обслуживающие зрение и обоняние), которые не тестируются при диагностике смерти ствола мозга, но которые были описаны у кошек в 1935 и 1938 годах. ^[20] У людей вспышки света, как было замечено, нарушают подобную сну активность ЭЭГ, сохраняющуюся после потери всех рефлексов ствола мозга и спонтанного дыхания. ^[26]

Существует также обеспокоенность по поводу перманентности потери сознания, основанная на исследованиях кошек, собак и обезьян, которые восстанавливали сознание через несколько дней или недель после того, как были введены в кому путем абляции ствола мозга, а также на исследованиях синдрома инсульта ствола мозга у людей, что наводит на мысли о «пластичности» нервной системы. ^[23] Другие теории сознания больше внимания уделяют таламокортикальной системе. ^[27] Возможно, наиболее объективным утверждением, которое можно сделать, является то, что сознание в настоящее время не изучено. При этом необходимо проявлять должную осторожность при принятии диагноза его перманентной потери до того, как весь мозговой кровоток окончательно прекратится.

Способность дышать спонтанно зависит от функционирования элементов в продолговатом мозге  – «дыхательном центре». В Великобритании установление неврологического диагноза смерти включает в себя испытание этого центра сильным стимулом, предлагаемым необычно высокой концентрацией углекислого газа в артериальной крови, но он не подвергается испытанию более мощным стимулом, предоставляемым аноксией  – хотя эффект этого окончательного стимула иногда наблюдается после окончательного отключения аппарата ИВЛ в форме агональных вздохов .

В Кодексе практики Великобритании для диагностики смерти по неврологическим причинам не указано тестирование проверяемых функций ствола мозга, таких как пищеводная и сердечно-сосудистая регуляция. Существуют опубликованные доказательства ^{[28] [29] [30],} которые убедительно свидетельствуют о сохранении контроля артериального давления стволом мозга у доноров органов .

Небольшое меньшинство врачей, работающих в Великобритании, утверждают, что ни одно из требований Кодекса практики Министерства здравоохранения Великобритании для приравнивания смерти ствола мозга к смерти не выполняется его текущим диагностическим протоколом ^[1] и что с точки зрения его способности диагностировать фактическую смерть ствола мозга он далеко не дотягивает.

• Детская больница Грейт-Ормонд-стрит