Анальный свищ

Анальный свищ
Другие имена	Анальные свищи, свищ заднего прохода
Различные виды анальных свищей
Специальность	Общая хирургия

Анальный свищ — это хроническое аномальное сообщение между анальным каналом и перианальной кожей. ^[1] Анальный свищ можно описать как узкий туннель с внутренним отверстием в анальном канале и наружным отверстием в коже около ануса. ^{[2] Анальные свищи часто возникают у людей с} анальными абсцессами в анамнезе . Они могут образовываться, когда анальные абсцессы не заживают должным образом. ^[3]

Анальные свищи возникают из анальных желез , которые расположены между внутренним и внешним анальным сфинктером и дренируются в анальный канал . ^[4] Если выходное отверстие этих желез блокируется, может образоваться абсцесс , который в конечном итоге может распространиться на поверхность кожи. Образующийся в результате этого процесса путь называется свищом. ^[5]

Абсцессы могут рецидивировать, если свищ запечатывается, позволяя накапливаться гною . Затем он может снова выйти на поверхность – повторяя процесс. ^[5]

Анальные свищи сами по себе обычно не причиняют вреда, но могут быть очень болезненными и раздражающими из-за дренирования гноя (также возможно, что сформированный стул проходит через свищ). Кроме того, рецидивирующие абсцессы могут привести к значительной краткосрочной болезненности из-за боли и, что важно, создать отправную точку для системной инфекции. ^[5]

Лечение в форме хирургического вмешательства считается необходимым для дренажа и предотвращения инфекции. Само восстановление свища считается факультативной процедурой, которую многие пациенты выбирают из-за дискомфорта и неудобств, связанных с активно дренирующим свищом. ^{[5] [3]}

Анальные свищи могут проявляться следующими симптомами: ^[4]

• мацерация кожи
• гной, серозная жидкость и/или (редко) выделения кала — могут быть кровянистыми или гнойными
• pruritus ani  — зуд
• в зависимости от наличия и тяжести инфекции:

• боль
• припухлость
• нежность
• высокая температура
• неприятный запах

• Густые выделения, сохраняющие влажность поверхности

Диагностика проводится путем обследования, либо в амбулаторных условиях, либо под анестезией (называемого EUA или обследование под анестезией). Свищ может быть исследован с помощью зонда для свища (узкий инструмент). Таким образом, может быть возможно найти оба отверстия. Обследование может быть аноскопией . Диагностике может способствовать выполнение фистулограммы, проктоскопии и/или сигмоидоскопии. Возможные результаты:

• Может наблюдаться выход свища на кожу.
• Область может быть болезненной при осмотре.
• Может быть покраснение
• Может ощущаться область уплотнения ; утолщение из-за хронической инфекции
• Выделение может быть замечено

• Классификация Парка: Это было сделано Аланом Гайяттом Парксом и др. из Великобритании ^[6] в 1976 году, до того, как появились МРТ или эндоанальное УЗИ . Она классифицировала свищ на четыре степени: интерсфинктерный (степень I), транссфинктерный (степень II), супрасфинктерный (степень III) и экстрасфинктерный (степень IV). ^[6]
• Классификация больницы St James University Hospital: Это было сделано Моррисом и др. в 2000 году. ^[7] Эта классификация была улучшением классификации Паркса, поскольку она была основана на исследованиях МРТ. Она классифицировала свищ по пяти степеням.
• Классификация Гарга: Это было сделано Панкаджем Гаргом в 2017 году. ^[8] Эта классификация является улучшением по сравнению с классификацией Паркса и больницы университета Сент-Джеймс. Она была основана на исследованиях МРТ и результатах операций у 440 пациентов. Она классифицировала свищ на пять степеней. Степени этой классификации довольно хорошо коррелируют с тяжестью заболевания. Степени I и II являются более простыми свищами и могут быть вылечены с помощью фистулотомии, тогда как степени III-V являются сложными свищами, при которых фистулотомия не должна выполняться. Их должны лечить специалисты по свищам. В отличие от классификации Парка и больницы университета Сент-Джеймс, эта корреляция с классификацией Гарга довольно точна. Поэтому эта новая классификация полезна как хирургам, так и рентгенологам. ^{[ необходима цитата ]}

В зависимости от взаимосвязи с внутренними и наружными сфинктерами свищи подразделяются на пять типов:

• Экстрасфинктерные свищи начинаются в прямой или сигмовидной кишке и идут вниз, через мышцу, поднимающую задний проход , и открываются в кожу вокруг ануса . Обратите внимание, что этот тип не возникает из зубчатой ​​линии (где расположены анальные железы ). Причины этого типа могут быть ректального, тазового или супралеваторного происхождения, обычно вторичного по отношению к болезни Крона или воспалительному процессу , такому как аппендикулярные или дивертикулярные абсцессы . ^{[3] [9] [10]}
• Супрасфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними сфинктерными мышцами, простираются выше и пересекают лобково-прямокишечную мышцу , продолжаются вниз между лобково-прямокишечными мышцами и мышцами, поднимающими задний проход, и открываются на расстоянии дюйма или более от ануса. ^{[3] [9] [10]}
• Транссфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними сфинктерными мышцами или позади ануса, пересекают наружный сфинктерный мускул и открываются на расстоянии дюйма или более от ануса. ^{[3] [9] [10]} Они могут принимать форму буквы «U» и образовывать несколько внешних отверстий. Иногда это называют «подковообразным свищом». ^[2]
• Интерсфинктерные свищи начинаются между внутренними и внешними сфинктерными мышцами, проходят через внутреннюю сфинктерную мышцу и открываются очень близко к анусу. ^{[3] [9] [10]}
• Подслизистые свищи проходят поверхностно под подслизистой основой и не пересекают ни одну из мышц сфинктера. ^[10]

Другие состояния, при которых могут образовываться инфицированные перианальные «отверстия» или отверстия, включают пилонидальную кисту .

Лечение анального свища проводится в несколько этапов:

Окончательное лечение свища направлено на предотвращение рецидива. Лечение зависит от того, где находится свищ и какие части внутреннего и внешнего анального сфинктера он пересекает. Однако лечение является сложным, поскольку полное устранение анальных сфинктеров может привести к нарушению удержания, а неспособность иссечь пораженные участки приводит к рецидиву. Те, кто уже лечился от рецидивирующего анального свища, подвергаются более высокому риску повторного рецидива заболевания. [1]

• Открытие свища в анусе  – этот вариант предполагает операцию по вскрытию свища. После вскрытия свища его будут тампонировать ежедневно в течение короткого периода времени, чтобы обеспечить заживление раны изнутри наружу. Этот вариант оставляет после себя шрам и, в зависимости от положения свища по отношению к мышце сфинктера, может вызвать проблемы с недержанием . Этот вариант не подходит для свищей, которые пересекают весь внутренний и внешний анальный сфинктер . ^{[ требуется цитата ]}
• Резка сетона  – если свищ находится в высоком положении и проходит через значительную часть сфинктерной мышцы, можно использовать резку сетона (от латинского seta , «щетина»). Это включает в себя введение тонкой трубки через свищевой ход и связывание концов вместе снаружи тела. Сетон с течением времени затягивается, постепенно разрезая сфинктерную мышцу и заживая по мере продвижения. Этот вариант минимизирует рубцевание, но может вызвать недержание мочи в небольшом количестве случаев, в основном газов . Как только свищевой ход находится в достаточно низком положении, его можно открыть, чтобы ускорить процесс, или сетон может оставаться на месте, пока свищ полностью не заживет. Это был традиционный метод, используемый врачами в Древнем Египте и официально кодифицированный Гиппократом ^[11] , который использовал конский волос и лен.
• Сеттон-шов  – отрезок шовного материала, пропущенный через свищ, который удерживает его открытым и позволяет гною вытекать. В этой ситуации сетон называется дренирующим сетоном. Шов накладывается близко к аноректальному кольцу, что способствует заживлению и облегчает дальнейшую операцию. ^{[ необходима цитата ]}
• Фистулотомия  – до аноректального кольца
• Колостома  – для заживления
• Инъекция фибринового клея — метод, который изучался в последние годы с переменным успехом. Он заключается в инъекции в свищ биоразлагаемого клея, который, теоретически, должен закрыть свищ изнутри и позволить ему зажить естественным образом. Этот метод, возможно, лучше всего попробовать перед всеми остальными, поскольку в случае успеха он позволяет избежать риска недержания и создает минимальный стресс для пациента. ^{[ необходима цитата ]}
• Закупорка свища включает закупорку свища устройством, изготовленным из подслизистой оболочки тонкой кишки. Закупорка свища устанавливается изнутри ануса с помощью шва. По некоторым данным, показатель успешности этого метода достигает 80%. В отличие от поэтапных операций, которые могут потребовать нескольких госпитализаций, процедура закупорки свища требует госпитализации всего на 24 часа. В настоящее время существуют два различных вида закупорки анального свища, одобренных FDA для лечения аноректальных свищей в Соединенных Штатах. Этот вариант лечения не несет никакого риска недержания кишечника. В систематическом обзоре, опубликованном доктором Панкаджем Гаргом, показатель успешности закупорки свища составляет 65–75%. ^[12]
• Эндоректальное продвижение лоскута — это процедура, при которой определяется внутреннее отверстие свища и вокруг отверстия вырезается лоскут слизистой ткани. Лоскут поднимается, чтобы обнажить свищ, который затем очищается, а внутреннее отверстие зашивается. После разрезания конца лоскута, на котором было внутреннее отверстие, лоскут натягивается на зашитое внутреннее отверстие и зашивается на месте. Внешнее отверстие очищается и зашивается. Показатели успеха различны, и высокие показатели рецидива напрямую связаны с предыдущими попытками исправить свищ. ^{[ необходима цитата ]}

• Техника LIFT — это новый модифицированный подход через интерсфинктерную плоскость для лечения свища в анусе, известный как процедура LIFT (перевязка интерсфинктерного свища). Процедура LIFT основана на надежном закрытии внутреннего отверстия и удалении инфицированной криптогландулярной ткани через интерсфинктерный доступ. Основные этапы процедуры включают в себя разрез в интерсфинктерной бороздке, идентификацию интерсфинктерного тракта, перевязку интерсфинктерного тракта вблизи внутреннего отверстия и удаление интерсфинктерного тракта, выскабливание всей грануляционной ткани в остальной части свищевого тракта и ушивание дефекта на наружной мышце сфинктера. ^[13] Процедура была разработана тайским колоректальным хирургом Аруном Роджанасакулом. Первые сообщения о предварительном результате заживления после процедуры составили 94% в 2007 году. ^[14] Дополнительная перевязка интерсфинктерного свища не улучшила результат после эндоректального перемещения лоскута. ^[15]
• Закрытие свища клипсой (OTSC Proctology) является недавней хирургической разработкой, которая включает закрытие внутреннего отверстия свища суперэластичной клипсой из нитинола (OTSC). Во время операции свищевой ход очищается специальной щеточкой для свища, а клипса накладывается трансанально с помощью предварительно загруженного аппликатора клипс. Хирургический принцип этой техники основан на динамической компрессии и постоянном закрытии внутреннего отверстия свища суперэластичной клипсой. Следовательно, свищевой ход высыхает и заживает вместо того, чтобы оставаться открытым из-за постоянного питания каловыми массами и фекальными организмами. Эта минимально инвазивная техника сохранения сфинктера была разработана и клинически внедрена немецким хирургом Рюдигером Просстом. ^{[16] [17]} Первые клинические данные о технике закрытия клипсой демонстрируют показатель успешности 90% для ранее нелеченных свищей ^[18] и показатель успешности 70% для рецидивирующих свищей. ^[19]
• VAAFT — хирургический набор для лечения анальных свищей. Система включает в себя: ^{[ необходима цитата ]}
  1. Видеотелескоп (фистулоскоп), позволяющий хирургам видеть внутреннюю часть свища.
  2. Однополярный электрод для диатермии внутренних путей. Подключен к высокочастотному генератору.
  3. Щеточка для свищей и щипцы для очистки свища и удаления грануляционной ткани.

Процедура VAAFT проводится в два этапа: диагностический и оперативный. Перед процедурой пациенту делают спинальную или общую анестезию и помещают в литотомическое положение (ноги в стременах, промежность на краю стола). На диагностическом этапе в свищ вводят фистулоскоп, чтобы определить местонахождение внутреннего отверстия в анусе и выявить любые вторичные ходы или полости абсцесса. Анальный канал удерживают открытым с помощью зеркала, а ирригационный раствор используют для обеспечения четкого обзора свищевого хода. Свет от фистулоскопа виден изнутри анального канала в месте расположения внутреннего отверстия свища, что помогает определить местонахождение внутреннего отверстия. На оперативном этапе процедуры свищевой ход очищают и герметизируют внутреннее отверстие свища. Для этого хирург использует однополярный электрод под видеонаблюдением для прижигания материала в свищевом ходе. Некротический материал удаляется одновременно с помощью щетки для свищей и щипцов, а также путем непрерывного промывания. Затем хирург закрывает внутреннее отверстие изнутри анального канала с помощью швов и скоб.

У некоторых людей при появлении свища уже присутствует активная инфекция , и ее необходимо устранить, прежде чем можно будет назначить окончательное лечение.

Антибиотики можно использовать, как и при других инфекциях, но лучший способ лечения инфекции — предотвратить накопление гноя в свище, что приводит к образованию абсцесса. Это можно сделать с помощью сетона .

Обзор литературы, опубликованный в 2018 году, показал, что заболеваемость достигает 21 человека на 100 000. «Анальные свищи в 2–6 раз чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем чаще всего это заболевание встречается у пациентов в возрасте 30–40 лет». ^[20]

• Анальная трещина
• Геморрой

• Медиа, связанные с Анальный свищ на Wikimedia Commons