Изгнание плаценты

Изгнание плаценты (также называемое последом ) происходит, когда плацента выходит из родовых путей после родов . Время между изгнанием ребенка и изгнанием плаценты называется третьим периодом родов.

Третий период родов можно вести активно с помощью нескольких стандартных процедур, или его можно вести выжидательно, также известно как физиологическое ведение или пассивное ведение. Последнее позволяет плаценте выйти без медицинской помощи.

Хотя это и необычно, в некоторых странах, таких как США, Германия, Франция, Австралия и Великобритания, ^[1] плацента сохраняется и потребляется матерью в течение нескольких недель после родов. Эта практика называется человеческой плацентофагией и может быть вредной. ^[2]

По мере созревания гипоталамуса плода активация оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) инициирует роды посредством двух гормональных механизмов. Конечный путь обоих механизмов приводит к сокращениям в миометрии , механической причине отделения плаценты, которое происходит из-за силы и сократительных и инволютивных изменений, которые происходят в матке , деформируя плацентому.

АКТГ повышает уровень кортизола у плода , что осуществляется двумя механизмами:

• Увеличивает уровень простагландина F2α _, который устраняет блок прогестерона, снижает порог рецепторов окситоцина и увеличивает экспрессию релаксина , растягивая тазовые связки.
• Увеличивает экспрессию PTGS в трофобластах плода

PTGS в свою очередь производит простагландин E2 , который является катализатором прегненолона в стероиды C-19, такие как эстроген . Эстроген увеличивает:

• Вагинальная смазка
• Размягчение коллагеновых волокон в шейке матки, влагалище и связанных с ними тканях
• Увеличивает белки, связанные с сокращением (например, коннексины )
• Отторжение плаценты вследствие физиологического воспаления (обратите внимание, что патологическое воспаление часто приводит к задержке оболочек, т.е. плацентиту )

По мере активации оси ГГН задняя доля гипофиза плода начинает увеличивать выработку окситоцина, который стимулирует сокращение миометрия матери.

На седьмом месяце беременности комплексы MHC-I увеличиваются в межплацентомной аркаде, что уменьшает двух- и трехъядерные клетки, источник подавления иммунитета во время беременности. К девятому месяцу эндометриальный слой истончается (из-за потери гигантских клеток трофобласта), что обнажает эндометрий непосредственно для эпителия трофобласта плода. При таком воздействии и увеличении материнского MHC-I, Т-хелперных клеток 1 (Th1) и макрофагов индуцируется апоптоз клеток трофобласта и эндометриальных эпителиальных клеток, что облегчает выход плаценты. Клетки Th1 привлекают приток фагоцитарных лейкоцитов в плаценту при разделении, что позволяет дальнейшей деградации внеклеточного матрикса.

После родов потеря плодом крови, возвращающейся в плаценту, приводит к сокращению и спаду котиледональных ворсин с последующим отделением плодной оболочки. ^[3]

Методы активного ведения включают пережатие пуповины , стимуляцию сокращений матки и тракцию за пуповину.

Активное ведение обычно подразумевает пережатие пуповины , часто в течение нескольких секунд или минут после рождения.

Сокращение матки способствует выходу плаценты. Сокращение матки уменьшает площадь поверхности плаценты, часто образуя временную гематому на их бывшем интерфейсе. Сокращения миометрия можно вызвать с помощью лекарств, обычно окситоцина через внутримышечную инъекцию. Использование эргометрина , с другой стороны, связано с тошнотой или рвотой и гипертонией. ^[4]

Грудное вскармливание вскоре после родов стимулирует выработку окситоцина, который повышает тонус матки, а массаж матки (воздействующий на дно матки ) посредством физических механизмов также вызывает сокращения матки.

Контролируемое натяжение пуповины (CCT) заключается в натяжении пуповины с одновременным применением противодавления для облегчения выхода плаценты. ^[5] Это может быть неудобно для матери. Его выполнение требует специальной подготовки. Преждевременное натяжение пуповины может потянуть плаценту до того, как она естественным образом отделится от стенки матки, что приведет к кровотечению. Контролируемое натяжение пуповины требует немедленного пережатия пуповины .

Обзор Cochrane пришел к результатам, что контролируемое натяжение пуповины не приводит к четкому снижению тяжелого послеродового кровотечения (определяемого как потеря крови >1000 мл), но в целом приводит к небольшому снижению послеродового кровотечения (определяемого как потеря крови >500 мл) и средней потери крови. Это действительно снижает риск ручного отделения плаценты. Обзор пришел к выводу, что использование контролируемого натяжения пуповины следует рекомендовать, если у медработника есть навыки безопасного его применения. ^[5]

Ручное отделение плаценты — это эвакуация плаценты из матки вручную. ^[6] Обычно это проводится под анестезией или, реже, под седацией и анальгезией . Через влагалище и шейку матки в полость матки вводится рука , плацента отделяется от стенки матки и затем удаляется вручную. Плацента, которая не отделяется легко от поверхности матки, указывает на наличие приросшей плаценты .

Исследование базы данных Cochrane ^[4] предполагает, что кровопотеря и риск послеродового кровотечения будут снижены у женщин, которым предлагается активное ведение третьего периода родов. Резюме ^[7] исследования Cochrane пришло к результатам, что активное ведение третьего периода родов, состоящее из контролируемой тракции за пуповину, раннего пережатия пуповины плюс дренаж и профилактического окситоцинового средства, снижает послеродовое кровотечение на 500 или 1000 мл или более, а также связанные с этим заболевания, включая среднюю кровопотерю, случаи ^{[ написание? ]} послеродового гемоглобина, становящегося менее 9 г/дл, переливание крови, потребность в дополнительном железе после родов и продолжительность третьего периода родов. Хотя активное ведение увеличивает побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и головная боль, женщины реже бывают недовольны. ^[7]

Задержанная плацента — это плацента, которая не выталкивается в течение обычного срока. Риски задержанной плаценты включают кровотечение и инфекцию. Если плацента не рождается в течение 30 минут в условиях больницы, может потребоваться ручное извлечение, если происходит сильное продолжающееся кровотечение. Очень редко требуется выскабливание , чтобы убедиться, что не осталось остатков плаценты (в условиях с очень плотно прилегающей плацентой, placenta accreta ). Однако в родильных домах и в условиях домашних родов лицензированные поставщики услуг обычно ждут рождения плаценты до 2 часов в некоторых случаях ^{[ требуется цитата ]}

У большинства видов млекопитающих мать перекусывает пуповину и съедает плаценту, в первую очередь для получения простагландина в матке после рождения. ^{[ требуется ссылка ]} Это известно как плацентофагия . Однако в зоологии было замечено, что шимпанзе посвящают себя выкармливанию своего потомства и сохраняют плод, пуповину и плаценту нетронутыми до тех пор, пока пуповина не высохнет и не отсоединится на следующий день.

Плацента существует у большинства млекопитающих и некоторых рептилий. Она, вероятно, полифилетическая , возникшая отдельно в ходе эволюции, а не унаследованная от одного далекого общего предка. ^{[ необходима цитата ]}

Исследования на свиньях показывают, что продолжительность изгнания плаценты значительно увеличивается с увеличением продолжительности опороса . ^[8]