Aetna Health Inc. против Давилы

Aetna Health Inc. против Давилы
Верховный суд Соединенных Штатов
Спор 23 марта 2004 г. Решение 21 июня 2004 г.
Полное название дела	Aetna Health Inc., ранее известная как Aetna US Healthcare Inc. и др. против Давилы; CIGNA Healthcare of Texas, Inc. против Руби Р. Калад и др.
Цитаты	542 200 долларов США ( подробнее ) 124 S. Ct. 2488; 159 L. Ed. 2d 312
История болезни
Прежний	Roark ex rel. Estate of Roark против Humana, Inc. , 307 F.3d 298 ( 5th Cir. 2002); сертификат выдан, 540 U.S. 981 (2003).
Членство в суде
Главный судья Уильям Ренквист Ассоциированные судьи Джон П. Стивенс  · Сандра Дэй О'Коннор Антонин Скалиа  · Энтони Кеннеди Дэвид Саутер  · Кларенс Томас Рут Бейдер Гинзбург  · Стивен Брейер
Мнения по делу
Большинство	Томас, к которому присоединились единогласно
Согласие	Гинзбург, к которому присоединился Брейер

Дело Aetna Health Inc. против Давилы (542 US 200 (2004)) рассматривалось Верховным судом США , в котором суд ограничил сферу действия Закона штата Техас об ответственности в сфере здравоохранения (THCLA). Эффективным результатом этого решения стало то, что THCLA, который считал решения по управлению случаями и обзору использования, принимаемые организациями управляемого медицинского обслуживания, такими как CIGNA и Aetna, юридически обязанными проявлять заботу в соответствии с законами штата Техас, не мог быть принудительно исполнен в случае планов медицинского страхования, предоставляемых частными работодателями, поскольку статут Техаса допускал компенсационные или штрафные убытки для возмещения убытков или предотвращения будущих нарушений, которые не были доступны в соответствии с ERISA § 1132. Постановление по-прежнему позволяет штату Техас применять THCLA в случае спонсируемых правительством (Medicare, Medicaid, федеральные, государственные, муниципальные служащие и т. д., спонсируемые церковью или индивидуальные полисы медицинского страхования (индивидуальные полисы с высокой франшизой, самооплата, любая страховка, не субсидируемая частным работодателем), которые сохраняются от преимущественного права ERISA. История, которая позволяет сохранять это частное и самооплачиваемое страхование, восходит к полномочиям «межштатной торговли», которые были предоставлены федеральному правительству Верховным судом. Закон ERISA, принятый в 1974 году, опирался на правило «Межштатной торговли», чтобы разрешить федеральную юрисдикцию над частными работодателями, исходя из необходимости частных работодателей следовать единому набору документов и правил для пенсионных планов и других планов пособий работникам, когда работодатели имеют сотрудников в нескольких штатах. За исключением планов частных работодателей, страхование может регулироваться отдельными штатами, а организации Managed Care, принимающие медицинские решения, могут быть привлечены к ответственности за эти решения, если имеет место халатность, как это разрешено Законом об ответственности в сфере здравоохранения Техаса .

CIGNA Healthcare of Texas против Calad
Верховный суд Соединенных Штатов
Спор 23 марта 2004 г. Решение 21 июня 2004 г.
Полное название дела	CIGNA HealthCare of Texas, Inc., dba CIGNA Corporation, истец против Руби Р. Калад и др.
Номер дела	03-83
Членство в суде
Главный судья Уильям Ренквист Ассоциированные судьи Джон П. Стивенс  · Сандра Дэй О'Коннор Антонин Скалиа  · Энтони Кеннеди Дэвид Саутер  · Кларенс Томас Рут Бейдер Гинзбург  · Стивен Брейер

CIGNA против Calad было апелляцией и постановлением Верховного суда Соединенных Штатов , где CIGNA Healthcare, Inc. оспорила постановление Апелляционного суда Соединенных Штатов по пятому округу в пользу г-жи Руби Калад, которая была застрахована по самофинансируемому медицинскому страховому плану работодателя ее мужа в штате Техас . Это было знаковое дело Верховного суда.

Факты, которые были установлены и были занесены в протокол для целей решения Верховного суда, заключались в том, что г-жа Калад перенесла гистерэктомию в больнице, одобренной CIGNA, и как администратор медицинского плана работодателя г-на Калада медсестра CIGNA предварительно одобрила пребывание в больнице на одну ночь для этой процедуры. Г-жа Калад была выписана домой на следующий день после операции, несмотря на то, что хирург, проводивший операцию, считал, что г-же Калад необходимо больше времени в больнице для восстановления после операции. После выписки у г-жи Калад возникли послеоперационные осложнения, из-за которых ее пришлось срочно госпитализировать повторно. Г-жа Калад подала в суд на CIGNA за ущерб. Окружной судья (где должны рассматриваться дела ERISA ) вынес решение против Калада на основании судебного закона ERISA, будучи обязанным решениям Высшего суда, и не присудил возмещения денежного ущерба, поскольку денежный ущерб не является одним из трех так называемых «справедливых средств правовой защиты», разрешенных ERISA для возмещения убытков, возникших в результате медицинской халатности, когда страховка каким-либо образом застрахована частным работодателем, как это планировал г-н Калад.

Корпоративный медицинский план г-на Калада финансировался его частным работодателем, но «администрировался» CIGNA по схеме типа «HMO», что на первый взгляд было одним из самых выгодных из нескольких планов, предлагаемых работодателем г-на Калада, с самыми низкими ежемесячными страховыми взносами и самыми низкими доплатами за медицинские услуги.

Г-жа Калад обжаловала решение Окружного суда США в Апелляционном суде США по пятому округу , который рассмотрел дело, отменил решение суда низшей инстанции и вернул дело обратно в суд штата Техас для судебного разбирательства, где оно могло бы рассматриваться в свете решения и толкования Апелляционного суда США, а судья или присяжные могли бы определить «сопутствующие убытки», т. е. денежную компенсацию, возмещение, которое можно истребовать в суде общей юрисдикции, но не в суде справедливости .

Решение о заключении под стражу было принято на основании того факта, что Техас только что принял закон, разрешающий сторонний пересмотр решений по управляемому медицинскому обслуживанию для определения того, было ли решение небрежным , а также анализа, проведенного 5-м окружным судом, недавних постановлений Верховного суда, связанных с законом ERISA, которые восходят к постановлению Верховного суда Landmark ERISA в деле Pilot Life Ins. Co. против Dedeaux .

Из-за их схожести, апелляция CIGNA и апелляция Aetna рассматривались в Верховном суде вместе, определяя влияние, которое Pilot v. Life может иметь на HMO, при этом 5-й окружной суд, возможно, отменил предыдущие решения Верховного суда США, связанные с ERISA. В число аргументов, представленных в суде, вошли юристы CIGNA и Aetna, юрист, выступавший от имени штата Техас, и некоторые аргументы «друга суда».

Суд постановил, что иски г-на Давилы и г-жи Калад (ответчиков) в штате Техас, оба из которых касались решений по обзору использования, принятых организациями управляемого медицинского обслуживания (в данном случае CIGNA и Aetna), которые, как утверждалось, неблагоприятно повлияли на уход за пациентами, причем в обоих случаях решения по обзору использования противоречили рекомендациям личных врачей ответчиков), подпадали под действие ERISA § 1132(a)(1)(B). Поэтому суд постановил, что эти жалобы были полностью исключены ERISA § 1132 и подлежали передаче в Федеральный окружной суд, тем самым предоставив Федеральному суду юрисдикцию по разрешению жалоб и определив ERISA как закон, которому необходимо следовать, заменяющий применимый закон Техаса (THCLS). Следовательно, ограниченные так называемые «справедливые средства правовой защиты», доступные в соответствии с ERISA § 1132, должны быть исключительными средствами правовой защиты, доступными для возмещения ущерба, предположительно понесенного в результате этих решений по проверке использования управляемой медицинской помощи.

Решение Верховного суда отменило решение Апелляционного суда США 5-го округа о том, что закон ERISA не предвосхищает основания иска штата и может быть возвращен в суд штата Техас для рассмотрения в соответствии с законодательством Техаса.

Решение было в значительной степени основано на судебном прецеденте ERISA (созданном судом или общем праве ), установленном на раннем этапе судебной истории ERISA, особенно в деле Pilot Life против Dedeaux, 1987 г. В последнем случае формулировка ERISA и другие доказательства намерения Конгресса , включая законодательную историю ERISA ; расширительное толкование преимущественного права ERISA (т. е. ERISA заменяет законы штатов, которые «относятся к» частным спонсируемым работодателем планам пособий, без конкретных указаний в формулировке положения относительно того, как Конгресс намеревался толковать «относиться к»); в сочетании со схемой принудительного исполнения ERISA, которая включает справедливые средства правовой защиты , но не правовые средства правовой защиты , привели к выводу, что основания для иска в соответствии с общим правом штата для недобросовестного отказа в страховых исках, включая компенсационные и штрафные убытки , не были разрешены ERISA.

Поскольку Pilot Life оспаривала отказ в выплате страхового возмещения по нетрудоспособности, справедливые средства правовой защиты, предоставляемые ERISA, все еще могли быть доступны г-ну Дедо, несмотря на это постановление, поскольку ERISA предусматривает несколько справедливых запретительных мер для оспаривания отказов в выплате пособий, например, предписывающих предоставление неправомерно отклоненных пособий.

Самым большим отличием от дела Pilot Life в деле «CIGNA против Calad» был тот факт, что было слишком поздно для того, чтобы мощные запретительные меры ERISA могли принести пользу ответчикам, которые уже понесли ущерб, за который справедливое возмещение не могло компенсировать их потери или страдания.

По сути, это решение Верховного суда поставило жалобы Ответчиков в статус, известный как «Неспособность указать требование, по которому может быть предоставлена ​​помощь», и их пришлось отклонить на месте. Факты дела так и не были выяснены ни путем раскрытия информации , ни путем судебного разбирательства , но дела были отклонены по ходатайству , как вопрос права, в результате чего даже при рассмотрении фактов в самом благоприятном свете в пользу Ответчиков помощь, которую они искали, не могла быть предоставлена.

Например, если бы медсестра, проводившая проверку использования, по неосторожности применила протокол выписки для геморроидэктомии, а не для тотальной абдоминальной гистерэктомии , и если бы Калад умерла от осложнений, возникших в результате решения о лечении амбулаторно с инструкциями по выписке всего через 1 день госпитализации, дело все равно пришлось бы прекратить; закон не признает денежного возмещения за небрежные действия в «администрировании» управляемого медицинского обслуживания в рамках планов медицинского страхования работодателя, но признает, что законы штата о врачебной халатности применяются к лечащим врачам, принимающим решения или администрирующим курс лечения пациента.

CIGNA и Aetna в устных прениях указали на то, что в судебной истории ERISA упоминается как « паннота » средств правовой защиты, которые Калад и Давила могли бы использовать в соответствии с ERISA для предотвращения понесенного ущерба, включая апелляции на неблагоприятные решения, судебный запрет , обязывающий Utilization Review одобрить лечение, и новый закон Техаса, который допускает независимый арбитраж в отношении решений Utilization Review, основанных на медицинской необходимости .

В соответствии с концепциями деликтов в соответствии с англо - американским общим правом эти пункты лучше всего можно описать как защиту от сопутствующей небрежности . Другими словами, г-жа Калад и г-н Давила могли бы предотвратить ущерб своей личности, за который им не полагается денежная компенсация в суде, если бы они надлежащим образом реализовали свои права ERISA или THCLA против CIGNA и Aetna, чтобы предотвратить нанесение вреда. Однако тот факт, что ERISA не смогла предотвратить вред, и тот факт, что Верховный суд постановил, что ни CIGNA, ни Aetna не могут быть обязаны возмещать денежный ущерб за свой вклад в причиненный вред, показывает, что необходимо внести изменения либо в сам ERISA Конгрессом, либо в общее право Верховного суда.

Возможно, будущий закон о решениях, следующий за этим постановлением Верховного суда, может дать информацию для будущих законов, чтобы гарантировать, что пациенты не просто «имеют» законные права в соответствии с ERISA оспаривать решения по обзору использования управляемой медицинской помощи , но и возложить бремя на сами субъекты управляемой медицинской помощи, чтобы убедиться, что пациенты знают о них и имеют возможность ссылаться на них до того, как выбор медицинского лечения, угрожающий жизни, безопасности или здоровью, регулируемый управляемой медицинской помощью, может привести к непоправимому ущербу или смерти, для которых ERISA не предусматривает никаких средств правовой защиты . Такой закон может руководствоваться формулировкой закона, что пациенту должна быть «предоставлена» возможность полного и справедливого рассмотрения отказа в иске о пособиях или неблагоприятных решений по обзору использования.

Как и в деле «Миранда», которое затрагивает аналогичный конституционный вопрос Пятой поправки о лишении жизни, свободы или собственности без надлежащей правовой процедуры , «предоставление возможности» для апелляции может быть обеспечено не только существованием таких установленных законом прав, но и обеспечением того, чтобы пациенты были информированы об этих правах и имели разумную возможность ссылаться на них.

Законы о процедурах подачи исков ERISA, подробно изложенные министром труда (29 CFR 2560.503-1), требуют письменного уведомления о любом «неблагоприятном определении», таком как решение по пересмотру использования не продлевать утвержденный курс лечения, и должны предоставлять истцу или представителю (в случае Калад, ее лечащему врачу) разумную возможность обжаловать решение в сроки, соответствующие срочности ситуации — в случае Калад, до ее выписки. Эти правила также требуют, чтобы процедура подачи исков «не содержала никаких положений и не управлялась таким образом, который необоснованно препятствует или затрудняет инициирование или обработку исков на пособия; положение или практика, требующие уплаты сбора или издержек в качестве условия для подачи иска или обжалования неблагоприятного определения пособия, будут считаться необоснованно препятствующими инициированию и обработке исков на пособия». Например, требование к пациенту согласиться оплатить потенциально дорогостоящее медицинское лечение авансом из своего кармана, чтобы сохранить право оспорить неблагоприятное решение позже в суде, без гарантии того, что оспаривание будет успешным, и с высоким риском понести дорогостоящие судебные издержки, будет считаться «препятствующим инициированию или обработке заявлений на получение пособий» по очевидным причинам.

К сожалению, законы о порядке подачи исков не всегда соблюдаются, отчасти потому, что единственным средством правовой защиты, предусмотренным этими законами в случае непредоставления такого апелляционного процесса, является право пациента считать апелляционный процесс исчерпанным и подать гражданский иск в соответствии с ERISA. Такой иск теоретически может быть применен к пациентам, таким как Калад, если у пациента есть адвокат, готовый подать экстренное ходатайство ex parte о временном запретительном приказе в окружной суд США , возможно, даже по телефону магистрату , чтобы заставить медсестру, занимающуюся рассмотрением использования, одобрить лечение для защиты пациента от неминуемой опасности для жизни или здоровья, которая может возникнуть при выписке пациента вопреки врачебной рекомендации .

Поскольку нижестоящие суды связаны прецедентами вышестоящих судов, как и Верховный суд в значительной степени связан своими собственными прецедентами, суды испытывали большое разочарование в исках, поданных истцами , которые в соответствии с общим правом штата имели бы право на денежное возмещение за ущерб или смерть, понесенные в результате нарушения медсестрами, проводящими проверку использования, обязанности по уходу или законов медицинской практики , назначая план лечения для диагноза , как в случае Калада, такого сложного, как «состояние после тотальной абдоминальной гистерэктомии с восстановлением влагалища, мочевого пузыря и кишечника», предположительно, еще до проведения операции, как 1 день стационарного лечения с 8 неделями амбулаторного лечения, на основании протокола выписки, которому необходимо следовать, который зависит не от клинического суждения врача, проводившего операцию, а от одного вопроса: «Были ли какие-либо осложнения во время процедуры?»

Это разочарование было хорошо выражено судьей Беккером из Апелляционного суда США третьего округа в его совпадающем мнении по делу Defelice против Aetna и др., разочарование кратко изложено в его цитате из предыдущего решения по делу « Andrews-Clarke против Travelers Ins. Co. » ( жалоба вдовы на смерть ее мужа в результате решения по пересмотру использования управляемой медицинской помощи, которое прервало рекомендованный врачом план лечения ее мужа в больнице) следующим образом:

Согласно традиционным представлениям о справедливости, предполагаемый вред — если он верен — должен давать [истцу] право на некоторые средства правовой защиты от ее имени и ее детей против Travelers и Greenspring. Рассмотрим только одно из ее требований — нарушение контракта . Это основание иска — что договорные обещания могут быть принудительно исполнены в судах — существовало еще до Великой хартии вольностей . Это основа нашего представления об индивидуальной автономии и правах собственности. Это было одним из первых предписаний общего права, признанных в судах Содружества, и с того дня и по сей день ревностно охраняется судебной системой штата . Вся наша капиталистическая структура зависит от этого.

Тем не менее, у этого суда не было иного выбора, кроме как вырвать дело [истца] из государственного суда, в котором она искала возмещения (и где другим истцам доступна помощь), а затем, по настоянию Travelers и Greenspring, захлопнуть двери суда перед ее лицом и оставить ее без какой-либо правовой защиты.

Кроме того, судья Верховного суда Гинзбург в своем совпадающем мнении по делу Aetna и CIGNA, et. al, к которому присоединился судья Брейер , выразила мнение многих о том, что либо Конгресс, либо суды должны пересмотреть закон, который в настоящее время применяется в соответствии со статутом и прецедентом:

Сегодня Суд постановил, что требования ответчиков, заявленные в соответствии с законодательством Техаса, полностью упреждаются §502(a) Закона о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года (ERISA или Закон), 29 USC §1132(a). Это решение соответствует нашему регулирующему прецедентному праву в отношении упреждающей сферы действия ERISA. Поэтому я присоединяюсь к мнению Суда. Но с большим энтузиазмом, как указано в моем особом мнении в деле Great-West Life & Annuity Ins. Co. против Knudson , 534 US 204 (2002), я также присоединяюсь к «нарастающему судебному хору, призывающему Конгресс и этот Суд пересмотреть несправедливый и все более запутанный режим ERISA». DiFelice против AETNA US Healthcare , 346 F. 3d 442, 453 (CA3 2003) (судья Беккер, согласное мнение).

Для проверки этой статьи нужны дополнительные цитаты . Помогите улучшить эту статью , добавив ссылки на надежные источники . Неподтвержденные материалы могут быть оспорены и удалены. Найти источники:  "Aetna Health Inc. v. Davila" – новости  · газеты  · книги  · ученый  · JSTOR ( апрель 2008 г. ) ( Узнайте, как и когда удалять это сообщение )

• Ругер, Теодор В., Верховный суд федерализирует ответственность за управляемую медицинскую помощь (2004) ЖУРНАЛ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ И ЭТИКИ

• Текст дела Aetna Health Inc. против Davila , 542 U.S. 200 (2004) доступен на сайте: Cornell Findlaw Google Scholar Justia Library of Congress Oyez (аудиозапись устного выступления)
• Раздел $1132, ERISA Гражданское исполнение
• Дело Pilot Life Insurance против Dedeaux в Верховном суде
• Aetna Health Inc. ERISA опережает THCLA Ким Ранкин
• «Апелляционный суд США, Пятый округ, Мнение по делу Calad против CIGNA и др.». Google Scholar .
• «Мнение Верховного суда, Pilot Life Ins. Co. против Dedeaux». Google Scholar .
• «В Верховном суде Соединенных Штатов CIGNA HEALTHCARE OF TEXAS, INC., Истец, против RUBY R. CALAD и др., Ответчики». (PDF) . (287 КБ)
• "CIGNA v. Calad Summary of Oral Arguments" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 13 июля 2010 г. . Получено 1 мая 2012 г. . (37,7 КБ)